Gestação >20 semanas + 2 medidas de PA separadas por 15 min se grave (≥160/110) ou 4 h se leve (140-159/90-109) + evidência de lesão de órgão-alvo (clínica: cefaleia, alterações visuais, dor no hipocôndrio direito, edema pulmonar; laboratorial: AST/ALT≥70, LDH≥600, plaquetas<100.000, bilirrubina≥1.2) OU proteinúria (≥300 mg/24h, relação proteína/creatinina≥0.3, albumina/creatinina≥0.8, fita reagente≥2+) OU testes angiogênicos sFlt1/PlGF>38.

A proteinúria NÃO é necessária para o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave.

Prevenção: cálcio 1-2 g/dia para todas as gestantes; AAS 150 mg/dia conforme fatores de risco (1 fator alto ou 2 moderados).

Ativação do código: PAS>160 ou PAD>110 ou convulsões eclâmpticas.

Equipe: Coordenador, Assistente, Circulante.

Vigilância após atingir a meta: a cada 10 min na 1ª hora, a cada 15 min na 2ª hora, a cada 30 min na 3ª hora, a cada hora a partir da 4ª hora por mais 4 h.

PA grave sustentada >15 min = emergência com risco de vida.

Mnemônico SSSAO: Suporte, Segurança, Sulfato de magnésio (dose de ataque 4-6 g IV, manutenção 1-2 g/h até 24 h pós-parto), Anti-hipertensivos (reduzir 20-25% em 24-48 h, meta 135/85 segundo NICE), Obstétrico (maturação fetal 24-34 sem, bem-estar fetal, resolução: PE não grave às 37 sem, PE grave às 34 sem).

Algoritmo escalonado de emergência hipertensiva: labetalol IV 20→40 mg / nifedipino VO 10→20→20 mg / hidralazina IV 10 mg, reavaliando a cada 10-20 min.

Manejo de líquidos: sem bolus, total de 80 mL/h ou 1 mL/kg/h, máx. 125 mL/h.

Eclâmpsia: controle da convulsão com bolus de 4-6 g IV de MgSO4 (ou 2 g IV se já estiver recebendo), manutenção 2 g/h, segundo bolus de 2 g IV se houver recorrência da convulsão. Intubar se: inconsciência após convulsão, estado de mal convulsivo, broncoaspiração, hipóxia. Continuar MgSO4 por no mínimo 24 h pós-parto ou desde a última convulsão.

Todas as pacientes com PE grave recebem MgSO4; a via de parto é definida pelas condições obstétricas, NÃO cesárea automática.

Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta: proteinúria nova, ou descontrole súbito da pressão, ou disfunção de órgão-alvo após a semana 20, em paciente com hipertensão anterior à gestação.

Critério adicional de gravidade — Insuficiência renal progressiva: creatinina sérica >1.1 mg/dL ou duplicação da creatinina basal (não estava incluído junto com LDH/bilirrubina — acrescentado como critério laboratorial independente).

Diurese — limiar alternativo por peso: <0.5 mL/kg/h, como alternativa ao limiar absoluto <30 mL/h já utilizado para monitoramento da toxicidade por MgSO4.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG PB 222 (2020) · NICE NG133 · FIGO 2019 · ISSHP 2021.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: FIGO 2019 · USPSTF 2021 · ACOG PB 222.

Indicações de alto risco (justificam iniciar AAS): antecedente de pré-eclâmpsia, hipertensão crônica, DM tipo 1 ou 2, doença renal, LES/SAF, gestação múltipla.

Cálcio: 1.5-2.0g/dia em populações com baixa ingestão dietética de cálcio (<800mg/dia) — mesma ressalva da FIGO já usada em Prevenção (subcard 1).

• Nifedipino na crise hipertensiva: engolir com água, NÃO administrar por via sublingual.
• Antídoto do MgSO4: Gluconato de Cálcio 10% 1g (10mL) IV lentamente. Duas variantes de velocidade: 3-5 min (esquema MSPBS/CaVeSal) ou 10 min (ACOG/OMS).
• Vigilância da toxicidade por MgSO4: suspender se FR <12 rpm; algumas diretrizes usam <12-16 rpm (esquema CaVeSal) e outras <12-14 rpm (ACOG). Reflexo patelar presente e diurese ≥30 mL/h em todos os esquemas.

A Calculadora usa o esquema Pritchard/MSPBS por padrão. O esquema Zuspan EV é a alternativa endovenosa e o preferido para neuroproteção; a Universidade de Antioquia usa maior volume de diluição com a mesma dose total.

Manutenção IM — como administrar (esclarecimento para evitar subdose): cada dose é de 5 g POR HORÁRIO (10 cc no total). Opção 1 (texto oficial): 10 cc em uma nádega, alternando a nádega a cada horário. Opção 2 (variante de administração proposta pela CaVeSal®): 5 cc (2,5 g) em cada nádega no mesmo horário, repetindo no horário seguinte (a cada 4 h). O erro frequente é administrar 5 cc NO TOTAL por horário (2,5 g): a dose completa é de 10 cc (5 g).

Ordem típica da toxicidade: 1º diminui a diurese (<30 mL/h, risco de acúmulo); 2º abolido o reflexo patelar; 3º depressão respiratória (FR <12-16 rpm). Resgate: gluconato de cálcio 10%, 1 g (10 cc) IV lentamente em 3-5 min, diante de depressão respiratória ou instabilidade (não é uma neutralização grama por grama). O esquema pode ser repetido (novo esquema) conforme a evolução.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS Paraguai, Guia do Código Vermelho Materno Neonatal 2ª ed. 2022 (pág. 71) · MSPBS, Manual Nacional de Normas 2018 (neuroproteção) · Universidade de Antioquia/UNFPA.

Definição (OMS 2017): "a sepse materna é uma condição potencialmente fatal definida como disfunção orgânica resultante de uma infecção durante a gravidez, o parto, o pós-aborto ou o puerpério".

Infecção (suspeita ou confirmada) + disfunção orgânica = sepse materna. Referencial Sepsis-3 adaptado à obstetrícia: o foco passa da resposta inflamatória (SIRS) para a disfunção orgânica. A OMS solicita dois conjuntos de critérios: identificação precoce ("sepse materna presumida") para agir imediatamente e confirmação diagnóstica para fins epidemiológicos.

Prevenção: higienização das mãos, urocultura universal, áreas de parto limpas, instrumental estéril, proteção contra vetores, descarte de material contaminado, vacinação, educação, avaliação/tratamento de IST.

Critérios de suspeita de sepse (WHO GLOSS 2020; identificados como "OTAS" no folheto de referência, mas não são a escala de triagem OTAS): temperatura>38°C ou <35°C, SatO2<95%, PAS<90, FC>100, FR>25, alteração do estado mental, hipersensibilidade uterina com foco suspeito.

Suspeita de infecção + 2 de 4: temp<36 ou >38°C, FC>110, FR>24, leucócitos>15.000 ou <4.000 ou 10% de bastões = SEPSE → iniciar 1-2 L de cristaloides + antibióticos + monitoramento.

Se a PAM permanecer <65 após bolus de 30 mL/kg = CHOQUE SÉPTICO.

MSPBS, Guia Código Vermelho 2ª ed. 2022 (pág. 76): choque séptico = necessidade de vasopressores para manter PAM ≥65 mmHg com lactato ≥2 mmol/L (18 mg/dL), apesar da reposição volêmica adequada.

Este conjunto (T, FC>110, FR>24, leucócitos com >10% de bastões) é o reproduzido pelo workshop UdeA/UNFPA, adaptado do CMQCC Toolkit. É mais rigoroso que o SIRS clássico (FC>90, FR>20, leucócitos >12.000; ver subtópico 10). Um slide do mesmo workshop indica "PAM <60"; esse valor é descartado por não ter referência própria: o corte vigente é 65 (MSPBS + CMQCC + SOMANZ).

EAPO adaptada (MEOWS, referência do folheto): 7 parâmetros (temp, PAS, PAD, pulso, FR, SatO2, estado mental, débito urinário). Pontuação: 0=rotina; 1-3=observação a cada 4h + comunicação à enfermeira-chefe; ≥4 com um único "3-vermelho" ou soma≥4="PENSE EM SEPSE" (observação a cada 4h + comunicação urgente); ≥6="PENSE EM SEPSE" (monitoramento contínuo + comunicação emergencial).

Nota: esta EAPO-MEOWS de referência é diferente da EAPO oficial da MSPBS usada no módulo Full — é apresentada aqui apenas como referência adicional; não confundir.

Faça 4: culturas, exames complementares para disfunção orgânica + lactato, sinais vitais, exames de imagem.

Administre 5: O2 FiO2≥50%, cristaloides em bolus de 20-30 mL/kg + manutenção de 1-2 mL/kg/h, antibióticos de amplo espectro, tratamento da hiper/hipotermia, vasopressores se PAM<65 após bolus.

Considere 3: bem-estar fetal se >26 sem, controle do foco infeccioso, tromboprofilaxia.

Metas: débito urinário>0.5 mL/kg/h ou >30 mL/h, PAM ≥65 (MSPBS 2022; Surviving Sepsis Campaign 2021), PaO2>60 ou SatO2>95%, Glasgow 15.

Variante UdeA/UNFPA (slide "Metas terapêuticas"): PAM >60 ou PAS >85 mmHg, débito urinário >0,5 mL/kg/h ou >30 mL/h, SatO2 >95%, estado mental normal.

Estabilizar e encaminhar: revisão em 3 h (diagnóstico/tratamento/exames laboratoriais, repetir lactato, reavaliar foco) e em 6 h (revisão do diagnóstico/tratamento, monitoramento rigoroso; idealmente transferência para serviço de 3º nível em 6 h).

Urinário: piperacilina-tazobactam 4.5 g c/8h ou gentamicina 3-5 mg/kg c/24h.

Respiratório: ampicilina-sulbactam 3g c/6h + claritromicina 500mg c/12h (+ oseltamivir se houver risco de influenza).

Infecção puerperal: clindamicina 900mg c/8h + gentamicina 240mg c/24h ou amicacina 1g c/24h; ou ampicilina-sulbactam 3g c/6h; ou esquema com penicilina cristalina + metronidazol + gentamicina.

Vasopressor: norepinefrina 0.05 µg/kg/min até PAM ≥65, via central ou acesso 14-16G. UdeA: dopamina 5 µg/kg/min por via periférica como alternativa, somente após reposição volêmica.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: SOMANZ.

≥ 2 pontos = Risco Elevado (alta suspeita de sepse) — aplicar SOFA Obstétrico completo. <2 = Baixo Risco.

Coincide com o omqSOFA da SOMANZ (PAS<90, FR≥ 25, estado mental não alerta) — respaldo duplo da fonte. Melhora a sensibilidade de 37.5%→81.2% e a especificidade de 72.2%→75% em comparação com o qSOFA padrão não obstétrico (PAS≤100, FR≥ 22, GCS<15).

Interpretação: pontuação ≥ 2 = Disfunção Orgânica (sepse confirmada). Aumento >2 pontos em relação ao basal também confirma sepse (critério SOMANZ/MFB, mesma lógica em µmol/L).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: SOMANZ.

Escala de pontos para: temperatura, PA sistólica/uso de vasopressores, frequência cardíaca, ventilação/FR/SatO₂, leucócitos, lactato ≥ 4, bastões ≥ 10%.

Positivo se ≥ 6 pontos — alerta de sepse obstétrica.

9 variáveis, cada uma de 0 a 3 (0 = normal). Aplicar a cada 4 h a toda gestante e puérpera.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Ministério da Saúde Pública do Equador. «Score MAMÁ e Chaves Obstétricas». Protocolo. Quito: MSP; 2025 (Acordo Ministerial 00042-2025). As cores são da CaVeSal®; o protocolo não atribui cores aos níveis. Na calculadora Full, pode ser usada isoladamente ou em combinação com a EAPO (Alerta Obstétrico CaVeSal®, ver Código Vermelho, cartão 23).

Inclui subcálculos integrados do índice de choque e triagem de pré-eclâmpsia pela PA — não substitui os módulos específicos já existentes (Shock Index, SHG), é uma visão integrada de alerta precoce.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Dr. Antonio Heras G. — Calculadora de Coagulopatia e Sepse Obstétrica · SOMANZ Sepsis Guidelines 2017 · MDCalc — Diastolic Shock Index.

DSI: a literatura geral sobre sepse cita com mais frequência o corte arredondado ≥2.0; usa-se 2.2 como corte principal (fonte Heras), com esta observação sobre a variante mais citada na literatura não obstétrica. VDI: a fórmula clássica de terapia intensiva usa a PAM no denominador (VIS/PAM); a variante registrada aqui (PAD÷dose×FC) é específica da fonte Heras.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: Bauer ME et al. Risk Factors, Etiologies, and Screening Tools for Sepsis in Pregnant Women: A Multicenter Case-Control Study. Anesth Analg 2019;129(6):1613-1620

Critérios isolados mais úteis: a FC >90 quase sempre está presente (sensibilidade de 96 %), mas é pouco específica (45 %); por outro lado, a FR >30 e a alteração do estado mental praticamente não aparecem nos controles (especificidade próxima de 100 %), embora estejam ausentes em mais da metade dos casos de sepse.

Interpretação clínica: SIRS ou alerta materno precoce para rastrear; qSOFA para estratificar a gravidade; SOFA e lactato para confirmar. Os escores operacionais continuam sendo os dos subtópicos 5-9.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Análise baseada em Bauer ME et al. Anesth Analg 2019;129(6):1613-1620 (estudo multicêntrico de casos e controles: 82 casos, 328 controles). Valores arredondados; os intervalos de confiança e o detalhamento por critério estão no artigo original. Definições originais: Bone RC et al. Chest 1992;101:1644-55 · Singer M et al. JAMA 2016;315:801-10 · Mhyre JM et al. Obstet Gynecol 2014;124:782-6. O workshop UdeA/UNFPA cita este estudo para qSOFA em obstetrícia (sensibilidade 36-50 %, especificidade 70-95 %).

• Causas mais frequentes: corioamnionite 24,4%; endometrite 23,2%; pneumonia 11,0%.
• Patógenos mais frequentes: E. coli 14,6%; outros bacilos gram-negativos 9,8%; Streptococcus do grupo A 7,3%.
• Mortalidade: 12,2% no total; 8,3% se o antibiótico for iniciado em <1 h, em comparação com 20% se >1 h.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: Bauer ME et al., Anesth Analg 2019;129(6):1613-1620 · WHO Statement on Maternal Sepsis (WHO/RHR/17.02). As variáveis do parto excluem casos de sepse prévia ao parto (causalidade reversa).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Análise baseada em Bauer ME et al., Anesth Analg 2019;129(6):1613-1620 (OR arredondadas; intervalos de confiança no original) · WHO Statement on Maternal Sepsis (WHO/RHR/17.02). As variáveis do parto excluem casos de sepse prévia ao parto (causalidade reversa).

Interpretação: um aumento ≥2 pontos em relação ao basal define disfunção orgânica (Sepsis-3). O workshop UdeA/UNFPA expressa isso como «> 2».

Cardiovascular 0 pontos = PAM ≥70 mmHg sem vasopressores (Vincent 1996). A subcard 6 mostra a versão obstétrica modificada de 3 níveis (0-2) usada por Heras/SOMANZ; o MSPBS (p. 75) reproduz a mesma tabela de 5 níveis. Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Vincent JL et al. Intensive Care Med 1996;22:707-10 · Singer M et al. JAMA 2016 (Sepsis-3) · workshop UdeA/UNFPA «Sepsis».

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Bauer ME et al. Anesth Analg 2019 (ver subcard 10) · oficina UdeA/UNFPA «Sepse» · SOMANZ 2017.

Sequência sugerida: SIRS/MEOWS para triagem → qSOFA para estratificar a gravidade → SOFA e lactato para confirmar. Fontes: Bauer ME et al. Anesth Analg 2019 (ver subcard 10) · oficina UdeA/UNFPA «Sepse» · SOMANZ 2017.

Escore cumulativo (0-3 por parâmetro) para detecção precoce de deterioração fisiológica materna — não diagnostica sepse por si só, mas reconhece uma deterioração que justifica intensificar a resposta, qualquer que seja a causa. Complementa SIRS/qSOFA/SOFA (subcards 5-13).

Sensibilidade 89%, especificidade 79% para morbidade materna grave (não específica para sepse). Disponível como minic calculadora no Modo Calculadora.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:Norfolk and Norwich University Hospital NHS Trust, MEOWS Development Group, 2022 (tabla de puntuación, tomada de Universidad de Antioquia/UNFPA, taller «Sepsis», pág. 17) · Singh S, McGlennan A, England A, Simons R. A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS). Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):12-18.

A denominação atual «Triple I» (NICHD 2015, ACOG CO 712) é detalhada na aba RPMO, subcard 8.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Chorioamnionitis: An Update on Diagnostic Evaluation (Gibbs 1982, J Infect Dis 145:1-8) · Management of Clinical Chorioamnionitis — PMC8315154 · ACOG Committee Opinion No. 712 (2017).

Mnemônico (Knapp C & Bhatia K, Br J Hosp Med 2022): Acidentes/complicações anestésicas/Asma; Bleeding (hemorragias); Cardiovasculares; Drogas/fármacos (sulfato de magnésio); Embólicas (líquido amniótico, pulmonar); Febre (sepse, choque séptico); Gerais (6T e 6H); Hipertensão (SHG, HELLP).

"Perpetua a parada" — 6H: Hipóxia, Hipo/hipercalemia, H+ Acidose, Hipotermia, Hipovolemia, Hipoglicemia.

6T: Tamponamento cardíaco, Trombose pulmonar, Trombose coronariana, Comprimidos/tóxicos, Pneumotórax, Trauma.

Paciente não responde/inconsciente → ativar Código Azul Obstétrico → palpar pulso por 10 segundos → se não houver pulso, iniciar CABD (Circulação: compressões; via Aérea: permeabilizar; Boa respiração: ventilação com pressão positiva; Desfibrilar se ritmo desfibrilável).

Compressões torácicas 30:2, ventilações a cada 2 min ou 5 ciclos → descompressão aortocava (deslocamento uterino para a esquerda) → permeabilizar via aérea → epinefrina 1mg IV a cada 3-5 min.

Modificações na gestante: compressões torácicas mais profundas, deslocamento uterino para a esquerda, intubação orotraqueal precoce + compressão cricoide.

Via aérea: O2 100% a 15L/min → tentativa 1 e 2 de intubação orotraqueal → se falhar, tentativa 1 e 2 com dispositivo supraglótico → se falhar, ventilação com ambu → se ineficaz, cricotireoidostomia. 8-10 ventilações/min, monitorar CO2, minimizar o tempo sem compressões, tubo 6.0-7.0mm.

FV/TV sem pulso: choque inicial 150J bifásico ou 360J monofásico + 2 min de RCP (30:2); se não houver resposta, outro choque + amiodarona 300mg IV (150mg adicionais se a TV persistir).

Assistolia/AESP: continuar as compressões e a ventilação, protocolo de verificação.

Epinefrina 1mg IV a cada 3-5 min: em ritmo não desfibrilável, usar imediatamente quando houver acesso venoso; em ritmo desfibrilável, após o 2º choque.

Regra dos 4 minutos: a preparação da histerotomia começa no reconhecimento da parada. Se até o minuto 4 não houver retorno da circulação espontânea, iniciar a histerotomia ressuscitativa (cesárea perimortem) no local, sem transferir nem interromper a RCP, para obter o nascimento no minuto 5 → avisar a equipe neonatal se IG>24 semanas. Cronômetro na calculadora, Código Azul Obstétrico.

Cesárea perimortem: <20 semanas NÃO; 20-24 semanas conforme suspeita de compressão aortocava; >24 semanas SEMPRE.

Intoxicação por sulfato de magnésio: gluconato de cálcio 10% 30mL, ou cloreto de cálcio 10% 10mL (1g).

• VD dilatado não distingue TEP de ELA. A coagulopatia grave precoce aponta para ELA; sua ausência aponta para TEP.
• Nenhum exame laboratorial confirma ELA: é um diagnóstico clínico de exclusão.

Pratique os três casos no simulador: Choque séptico · TEP maciço · Embolia de líquido amniótico.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: SMFM Clinical Guideline #9, Pacheco LD et al. Am J Obstet Gynecol 2016 · APSF Newsletter, embolia de líquido amniótico · StatPearls, Amniotic Fluid Embolism · POCUS + ROTEM na embolia de líquido amniótico (relato de caso, PMC11800665) · Iba T et al. ISTH SSC 2025, J Thromb Haemost 2025;23:2356-62.

Para todas as pacientes (gestação, parto ou puerpério): hidratação adequada e deambulação precoce.

Anticoagulação obrigatória (independentemente da escala) se houver: doença tromboembólica venosa ativa (TVP, TEP, trombose dos seios venosos cerebrais), condições cardíacas de risco (arritmias, próteses valvares, cardiomiopatia com FE reduzida, trombos intracavitários, hipertensão pulmonar) ou trombofilia conhecida.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores arredondados; intervalos de confiança no original).

Regra: prevalece o nível mais grave com pelo menos um fator presente (não se somam fatores entre níveis).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017 · MSPBS.

Peso >170 kg — duas variantes: não incluído na tabela do GPC colombiano (avaliação por especialista) · enoxaparina 0,6 mg/kg/dia segundo o rascunho MSPBS de Tromboprofilaxia (versão corrigida, não publicada). Na ausência de HBPM: heparina não fracionada.

Distúrbio hemorrágico conhecido (hemofilia, doença de von Willebrand, coagulopatias adquiridas), hemorragia antenatal ou pós-parto ativa, fatores de risco para hemorragia obstétrica maior (ex.: placenta prévia), trombocitopenia (<75.000/µL), evento cerebrovascular recente (últimas 4 semanas), doença renal grave (TFG<30 mL/min/1.73m²).

Fondaparinux, dabigatrana e rivaroxabana não são aprovados para uso na gestação. Varfarina e heparinas são seguras durante a lactação.

Incidência de TEV na gestação/puerpério: 0.76-1.72 por 1000 (4× o risco da população geral). Representa 14.9% da mortalidade materna global.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores arredondados; intervalos de confiança no original).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores arredondados; intervalos de confiança no original).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores arredondados; intervalos de confiança no original).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores arredondados; intervalos de confiança no original).

Homozigotas para Fator V Leiden e Protrombina G20210A correspondem à categoria "risco muito alto" do semáforo (subcartão 2).

• HBPM: forte a favor, qualidade da evidência baixa — sem preferência por tipo específico.
• Heparina não fracionada: alternativa quando a HBPM não for viável (forte a favor).
• Fondaparinux: considerar somente se houver contraindicação às heparinas (ponto de boa prática).
• Antiagregantes plaquetários: fraca recomendação contra o uso para prevenção de TEV (qualidade muito baixa).
• Compressão pneumática intermitente + tratamento farmacológico combinado: fraca recomendação contra — não oferece benefício adicional claro e aumenta o sangramento.
• Anestesia regional preferida à geral: fraca recomendação a favor, menor associação com TEV (RR 0,66, IC95% 0,55-0,79 para TVP).
• Meias de compressão graduada: reduzem TVP OR 0,33 (0,26-0,41), TVP proximal OR 0,26, TEP OR 0,38 — forte recomendação a favor, qualidade da evidência muito baixa.
• Hidratação: "evitar desidratação" é uma fraca recomendação a favor, qualidade muito baixa. A hidratação vigorosa/hemodiluição aumentou o risco de TVP pós-operatória em um ensaio controlado (RR 4,50, IC95% 1,06-19,11) — nunca indicar "hidratação agressiva" como medida de tromboprofilaxia.

Última dose antes do procedimento: 12h antes da indução/cesárea (dose profilática); 24h antes se houver risco muito alto com dose anticoagulante (terapêutica).

Reinício no pós-parto: 12h após o parto/cesárea se não houver contraindicação (medidas não farmacológicas enquanto isso). Em caso de alto risco de hemorragia pós-parto: somente medidas não farmacológicas até que o risco de sangramento seja mínimo.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores arredondados; intervalos de confiança no original).

Dado adicional: COVID-19 com hospitalização → HBPM durante a internação + até 14 dias após a alta (quadros moderados) ou até 1 mês após a alta (quadros graves/críticos).

Risco de TEV: gestação ×10 vs. não gestantes; puerpério (6 semanas) ×5, pico na primeira semana; cesárea ×4 vs. parto vaginal.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores arredondados; intervalos de confiança no original).

Predileção anatômica: membro inferior esquerdo e veias iliofemorais proximais (fenômeno de May-Thurner: compressão da veia ilíaca esquerda pela artéria ilíaca direita, somada à compressão da cava pelo útero gravídico).

Quadro clínico: dor no trajeto venoso, edema unilateral, aumento da temperatura local, diferença de perímetro, circulação colateral superficial.

Exame de escolha: ultrassonografia Doppler venosa dos membros inferiores (perda de compressibilidade ou ausência de fluxo). Se o resultado for negativo e a suspeita persistir (sobretudo ilíaca): repetir em 3 e 7 dias ou considerar RM.

Conduta: TVP confirmada → HBPM em dose terapêutica (enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 h).

Quadro clínico: dispneia súbita ou progressiva, dor torácica pleurítica, tosse, hemoptise, taquipneia, taquicardia, cianose, síncope.

Se houver sintomas nas pernas: ultrassonografia Doppler primeiro; se confirmar TVP → anticoagular sem outros exames.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49 (Artemis) · Medicina Fetal Barcelona (2021).

O ponto de corte do dímero D varia conforme o ramo (1000 vs 500 ng/mL); não se simplifica para um valor único. Com esse algoritmo, evitou-se a angio-TC em 32-65% das gestantes, conforme o trimestre. Fonte: van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49 (Artemis) · Medicina Fetal Barcelona (2021).

Indicação de investigação: TEV pessoal prévio ou história obstétrica adversa (≥3 abortos <10 sem, morte fetal ≥10 sem morfologicamente normal, RCIU grave <34 sem, pré-eclâmpsia grave <34 sem).

Hereditárias: fator V Leiden, protrombina G20210A, deficiência de proteína C, S ou antitrombina III, mutação do fator XII. Adquiridas/mistas: hiper-homocisteinemia, SAF.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Medicina Fetal Barcelona 2021 · ACOG PB 196 e 197 (2018) · RCOG GTG 37a.

Tratamento na gestação: AAS 100 mg/noite desde a pré-concepção ou o diagnóstico até a semana 36 + HBPM profilática desde a visualização dos batimentos cardíacos fetais até o parto. Puerpério: AAS + HBPM profilática durante 42 dias.

Não confundir com o AAS 150 mg/noite para prevenção de pré-eclâmpsia (aba SHG): são indicações e doses distintas. Fontes: Medicina Fetal Barcelona 2021 · ACOG PB 196 e 197 (2018) · RCOG GTG 37a.

• Risco normal (1/6000): sem tromboprofilaxia anteparto, exceto em caso de hospitalização com ≥4 dos seguintes fatores: IMC >30 kg/m², ≥35 anos, tabagismo, pré-eclâmpsia, gestação múltipla, varizes significativas.
• Alto risco (>3/1000): descartar SAF e trombofilias; manejo multidisciplinar.
• COVID-19: tromboprofilaxia se houver hospitalização por quadro moderado, grave ou crítico; manter por 14 dias após a alta (moderado) ou 1 mês (grave/crítico).
• Puerpério: conforme escore puerperal (bloco anterior); manter durante a internação e decidir com a hematologia sobre a continuidade.

Fonte: minuta MSPBS «Tromboembolismo e gestação. Tromboprofilaxia» (versão corrigida, não publicada).

1. Recepção: identificação, IG/puerpério, motivo da consulta e sinais de alerta (dispneia súbita, dor torácica, taquipneia, cianose, síncope, taquicardia, membro inferior doloroso e com aumento de volume).
2. Avaliar estabilidade hemodinâmica; se houver comprometimento grave ou suspeita de TEP: oxigênio, monitorização e encaminhamento para serviço de maior complexidade com formulário de referência e cartão perinatal.
3. Preencher o prontuário clínico perinatal, com ênfase nos fatores de risco tromboembólico.
4. Informação clara e acolhimento emocional durante todo o processo.
5. Sinais vitais: PA, FC, FR, temperatura, SpO₂.
6. Determinar a IG ou o dia do puerpério (DUM, data do parto, cartão).
7. Avaliação obstétrica: altura uterina, BCF, dinâmica uterina, movimentos fetais.
8. Anamnese dirigida: sintomas, dispneia, dor pleurítica, tosse/hemoptise, dor/edema nas pernas, antecedente pessoal ou familiar de TEV/trombofilia, imobilização, cirurgia, cesárea, trauma, obesidade.
9. Exame físico direcionado: respiratório, cardiovascular e membros inferiores (edema unilateral, dor, calor, diferença de perímetro, circulação colateral).
10. Exames conforme disponibilidade: eco-Doppler venoso, ECG, gasometria, radiografia de tórax com proteção abdominal, Angio-TC ou cintilografia V/Q.
11. Diagnóstico presuntivo ou confirmado de TVP/TEP.
12. Anticoagulação com HBPM ajustada ao peso (subcard 3 do bloco 1), salvo contraindicação.
13. Medidas complementares: mobilização precoce, meias de compressão >20 mmHg, compressão pneumática intermitente (se HBPM contraindicada, cesárea/alto risco, TEV prévio, viagem >4 h).
14. Orientação à paciente e à família: adesão, sinais de alerta, procurar atendimento imediatamente diante de piora.
15. Registro detalhado no prontuário e programação do acompanhamento.

Fatores de risco para parto distócico — maternos: idade materna <18 ou >35 anos, multiparidade/nuliparidade, pelve não ginecoide, lesão uterina concomitante, defeitos congênitos pélvicos, antecedente materno de distocia, cesárea prévia, gestação pós-termo, óbito prévio, trabalho de parto prolongado ou instrumentado, indução com prostaglandinas, ganho de peso >12kg, estatura <155cm. Fetais: peso >4000g, apresentação diferente da cefálica.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Valenti EA, Andina E, Rey A, et al. Diretrizes de prática clínica: Distocia de ombro. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2007;26(1):37-41 · Magnin G, Pierre F. Distocia de ombro. EMC Ginecología-Obstetricia 1999;5-067-A-10 · Romero Gutiérrez G, Ríos López JC, Cortés Salim P, Ponce Ponce de León AL. Fatores de risco associados ao parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;75(9):533-8.

Definição: impossibilidade de um ou ambos os ombros atravessarem o estreito superior da pelve. É a patologia obstétrica mais associada a trauma ao nascimento (20-50%). Emergência obstétrica.

Mecanismo: o diâmetro biacromial excede o diâmetro do estreito superior; pressão no nível da sínfise púbica por forças endógenas 4-9 vezes maiores que as exógenas.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Valenti EA, Andina E, Rey A, et al. Diretrizes de prática clínica: Distocia de ombro. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2007;26(1):37-41 · Magnin G, Pierre F. Distocia de ombro. EMC Ginecología-Obstetricia 1999;5-067-A-10 · Romero Gutiérrez G, Ríos López JC, Cortés Salim P, Ponce Ponce de León AL. Fatores de risco associados ao parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;75(9):533-8.

⚠️ 50% dos casos ocorrem em fetos com peso normal — a macrossomia não é preditiva por si só; a equipe deve estar preparada em qualquer parto.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Valenti EA, Andina E, Rey A, et al. Diretrizes de prática clínica: Distocia de ombro. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2007;26(1):37-41 · Magnin G, Pierre F. Distocia de ombro. EMC Ginecología-Obstetricia 1999;5-067-A-10 · Romero Gutiérrez G, Ríos López JC, Cortés Salim P, Ponce Ponce de León AL. Fatores de risco associados ao parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;75(9):533-8.

Sinal da tartaruga: retração da cabeça fetal em direção ao períneo após a expulsão — sinal diagnóstico.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Valenti EA, Andina E, Rey A, et al. Diretrizes de prática clínica: Distocia de ombro. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2007;26(1):37-41 · Magnin G, Pierre F. Distocia de ombro. EMC Ginecología-Obstetricia 1999;5-067-A-10 · Romero Gutiérrez G, Ríos López JC, Cortés Salim P, Ponce Ponce de León AL. Fatores de risco associados ao parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;75(9):533-8.

• Agir em menos de 60 segundos.
• Episiotomia profilática ampla.
• Manobra de McRoberts (ver subcard 6).
• Pedir ajuda: obstetra, pediatra, anestesiologista.

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Manobras externas, sem anestesia adicional.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Valenti EA, Andina E, Rey A, et al. Diretrizes de prática clínica: Distocia de ombro. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2007;26(1):37-41 · Magnin G, Pierre F. Distocia de ombro. EMC Ginecología-Obstetricia 1999;5-067-A-10 · Romero Gutiérrez G, Ríos López JC, Cortés Salim P, Ponce Ponce de León AL. Fatores de risco associados ao parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;75(9):533-8.

Manipulação fetal interna, requer anestesia regional.

• Manobra de Woods ("saca-rolhas" — rotação do ombro posterior em espiral, 180°, para a posição anterior).
• Manobra de Rubin (rotação do ombro mais acessível em direção ao diâmetro oblíquo, aduzindo os ombros).
• Manobra de Jacquemier (parto do ombro posterior: desloca-se o braço posterior para trás, flexiona-se o antebraço sobre o braço, segura-se a mão e desimpacta-se o ombro posterior).
• Tração da axila posterior.
• Manobra de Gaskin (posição materna em quatro apoios — altera a geometria pélvica sem manipulação fetal direta).

Maior morbimortalidade fetal — usar somente se as anteriores falharem.

• Fratura clavicular deliberada (reduz o diâmetro biacromial).
• Manobra de Zavanelli (reintrodução cefálica e cesárea de emergência).
• Resgate abdominal (histerotomia com desimpactação do ombro por via abdominal, seguida de parto vaginal assistido).
• Sinfisiotomia (secção cirúrgica da sínfise púbica).

Se tudo o que foi descrito anteriormente falhar: tração da cabeça para baixo + pressão suprapúbica moderada, sob anestesia geral.

Documentar (para fins médico-legais): esclarecimento à paciente, gravidade/complexidade, procedimentos e possíveis sequelas, manobras e tempos de execução.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Valenti EA, Andina E, Rey A, et al. Diretrizes de prática clínica: Distocia de ombro. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2007;26(1):37-41 · Magnin G, Pierre F. Distocia de ombro. EMC Ginecología-Obstetricia 1999;5-067-A-10 · Romero Gutiérrez G, Ríos López JC, Cortés Salim P, Ponce Ponce de León AL. Fatores de risco associados ao parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;75(9):533-8.

Incidência: 3-4% dos partos. A frequência aumenta quanto menor a idade gestacional (mais frequente em prematuros).

Fatores de risco: prematuridade, relaxamento uterino/multiparidade, tumor pélvico, estreitamento pélvico, hidrâmnio, oligoidrâmnio, hidrocefalia e anencefalia, antecedente de parto pélvico, anomalias uterinas.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Williams Obstetrics (Breech Delivery) · ACOG CO 745 (2018) · MSF — Breech presentation.

Somente as apresentações pélvicas franca ou completa são candidatas ao parto vaginal (ver subcard 4); a apresentação de pés fica excluída.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Williams Obstetrics (Breech Delivery) · ACOG CO 745 (2018) · MSF — Breech presentation.

Devem ser cumpridos todos — o descumprimento de qualquer um indica cesárea:

• Peso fetal estimado <3.500 g.
• Diâmetro biparietal <96 mm (intervalo 90-100mm, Williams Obstetrics citando Giuliani 2002 e Roman 2008 — não é um corte específico da ACOG).
• Pelvis clinicamente adequada.
• Apresentação pélvica franca ou completa (apresentação de pés excluída).
• Cabeça fetal fletida.
• Ausência de anomalias fetais.
• Sem contraindicações à via vaginal.
• Ausência de patologia concomitante.

Este checklist está disponível como minic calculadora binária (sim/não) no Modo Calculadora.

Manejo geral do parto pélvico, não é uma manobra específica: o bebê deve nascer pelo esforço expulsivo materno, sendo sustentado apenas por partes ósseas (quadris e sacro), sem tração, sem puxar as pernas, sem tocá-lo até que as escápulas apareçam (evita desencadear o reflexo respiratório antes da liberação da cabeça).

⏱️ Uma vez exteriorizado o umbigo: completar o parto em no máximo 3 minutos (risco de compressão do cordão). Observar se o dorso não roda para a posição posterior.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Williams Obstetrics (Breech Delivery) · ACOG CO 745 (2018) · MSF — Breech presentation.

Pinard: introduzir dois dedos na vagina e "engatar" a perna de medial para lateral logo acima do joelho; flexionar o quadril e abduzir, liberando o pé. Repetir com a outra perna se a apresentação for pélvica completa.

Lovset: polegares sobre o sacro, segurar os quadris, girar 90°; liberar o braço anterior; contrarrotação de 180° e liberar o braço posterior.

Bracht: segurar pelos quadris, elevar com ambas as mãos em direção ao abdome materno sem tração; o pescoço gira sobre a sínfise. O assistente aplica pressão suprapúbica.

Mauriceau-Smellie-Veit (modificada): ajoelhar-se em um ângulo de 45° para baixo; apoiar o recém-nascido sobre a mão e o antebraço; colocar os dedos indicador e médio sobre a maxila (NÃO dentro da boca — risco de fratura mandibular); colocar a outra mão em ambos os lados do pescoço; baixar a cabeça, levando o suboccipício para baixo da sínfise; fazer um movimento de varredura, levando as costas em direção ao abdome materno. Aplicar pressão suprapúbica no eixo pélvico.

Suzor: girar as costas 90°; puxar para baixo; introduzir uma mão pelas costas, procurando o braço anterior; polegar na axila e dedo médio ao longo do braço; baixar o braço anterior; elevar pelos pés para liberar o ombro posterior.

1. Verificar os critérios para parto vaginal (subcartão 4) — se não forem atendidos, cesariana.
2. Confirmar o tipo de apresentação (subcartão 2) — apresentações pélvicas franca/completa são candidatas; apresentação pélvica modo de pés é muito desfavorável.
3. Expulsão: mãos quietas — permitir a descida com os puxos maternos.
4. Pernas (se não saírem espontaneamente): Pinard.
5. Braços: Lovset (ou Suzor se falhar).
6. Cabeça: Bracht → se falhar, Mauriceau-Smellie-Veit → se falhar, fórceps na cabeça derradeira.
7. Cronômetro: a partir da saída do umbigo, no máximo 3 minutos para liberar a cabeça.
8. Documentar as manobras e os tempos (médico-legal).

Clínica: saída de líquido claro pela vagina — confiabilidade >90% quando visualizada pelo orifício cervical externo à especuloscopia.

Testes confirmatórios:

• Teste de Cristalização (Fern test).
• Teste de Nitrazina (pH>6.5 fica azul).
• Biomarcadores comerciais (PAMG-1/AmniSure, IGFBP-1/Actim PROM).
• Dosagem de Ureia e Creatinina na secreção vaginal — ureia 94%/82% e creatinina 98%/90% (sensibilidade/especificidade, Alao 2023); baixo custo, útil em contextos com poucos recursos. Ver tabela comparativa no subcard 7.

Amniocentese diagnóstica (padrão-ouro em casos duvidosos): instilação guiada por ultrassonografia de Índigo de Carmim, tampão vaginal, verificação da coloração após 20-30 min.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Alao AI et al. Arch Gynecol Obstet 2023;307(2):447-452.

Estudo microbiológico do líquido amniótico: Gram, cultura (aeróbios/anaeróbios/Mycoplasma/Ureaplasma), glicose no LA (<14 mg/dL sugere infecção intra-amniótica), contagem de leucócitos.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG · FIGO.

Esquema padrão ACOG/NICHD (7 dias):

• Dias 1-2 IV: Ampicilina 2g a cada 6h + Eritromicina 250mg a cada 6h (ou Azitromicina 1g VO em dose única).
• Dias 3-7 VO: Amoxicilina 250mg a cada 8h + Eritromicina base 333mg a cada 8h (MSPBS 2018 usa amoxicilina 500mg; ver ficha 17).

Esquema alternativo (com Azitromicina, muito utilizado):

• Ampicilina 2g IV a cada 6h por 48h → Amoxicilina 250mg VO a cada 8h por 5 dias + Azitromicina 1g VO em dose única na admissão (ACOG: substituição adequada da eritromicina).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG.

Contraindicam a conduta expectante em qualquer idade gestacional:

• Corioamnionite clínica / infecção intra-amniótica confirmada (critérios de Gibbs).
• Descolamento prematuro de placenta normoinserida (DPPNI).
• Comprometimento fetal agudo (FCF não tranquilizadora / perfil biofísico alterado).
• Trabalho de parto estabelecido.
• Óbito fetal.

Estas terapias são compartilhadas com o módulo de Ameaça de Parto Prematuro (APP) — mesmo esquema, mesma tabela de posicionamentos por diretriz:

Esquemas: Betametasona 12mg IM c/24h (2 doses no total); Dexametasona 6mg IM c/12h (4 doses no total). Dose de resgate: dose única ou esquema repetido se >14 dias do esquema inicial, IG<34 sem, risco iminente de parto em 7 dias.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG · FIGO · OMS · NICE.

Esquema: ataque 4g IV em 20-30min; manutenção 1g/h IV até o parto ou completar 24h; antídoto: Gluconato de Cálcio 10% 1g IV.

Na Calculadora, o corte único utilizado é o do MSPBS Paraguai (corticoides: 24⁰/⁷ a 34⁰/⁷ semanas, a partir de 34¹/⁷ já não · MgSO4: abaixo de 32 semanas); as variantes ACOG/FIGO/NICE constam nesta diretriz — ver Modo Calculadora.

• RPMO: rotura das membranas ovulares ocorrida pelo menos 2 horas antes do início do trabalho de parto, independentemente da IG (Consenso FASGO 2018).
• Período de latência: tempo entre a rotura e o início do trabalho de parto; é inversamente proporcional à IG (mais prolongado quanto mais precoce for a rotura).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: FASGO. Consenso de Obstetrícia 2018: Rotura prematura de membranas.

Esses subtipos não constam no Consenso FASGO 2018 e são apresentados sem atribuição específica a essa fonte.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Chalurkar U, Andallu R. Int J Contemp Med Res 2017;4(5):1118-21 (IGFBP-1 vs. helecho) · Khooshideh M et al. Iran J Reprod Med 2015;13(6):355-60 (PAMG-1) · Abdelazim IA, Makhlouf HH. Arch Gynecol Obstet 2012;285(4):985-9 (AmniSure®) · Alao AI et al. Arch Gynecol Obstet 2023;307(2):447-452.

«Triple I» (Intrauterine Inflammation, Infection or both) é o termo moderno proposto pelo workshop NICHD 2015 e adotado por ACOG/SMFM; substitui «corioamnionite clínica» (critérios clássicos de Gibbs 1982: febre ≥37,8 °C + ≥2 sinais; muitas diretrizes usam ≥38,0 °C).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG Committee Opinion No. 712 (2017) · Medicina Fetal Barcelona — Chorioamnionitis or Triple I.

Paciente com risco de BMR = 1 critério maior ou 2 ou mais critérios menores (as comorbidades contam como um único critério).

• Critério maior: infecção ou colonização prévia por BMR.
• Menor 1: comorbidade (DRC, DM pré-gestacional, cardiopatia, DPOC) ou imunossupressão (neutropenia, transplante, corticoides >20 mg/dia de prednisona ou equivalente por >2 semanas, imunossupressores/citostáticos, HIV com CD4 <200, imunodeficiências primárias).
• Menor 2: sonda vesical de demora.
• Menor 3: internação hospitalar nos 3 meses anteriores, independentemente do número de dias.
• Menor 4: antibiótico sistêmico (oral ou IV) nos 3 meses anteriores, independentemente do número de dias (frequente em ITUs recorrentes).
• Menor 5: procedência de área endêmica (América Latina, Caribe, Ásia, Mediterrâneo extracomunitário) com <6 meses no país, ou com >6 meses, mas com viagem ou visita de familiares desse país nos 6 meses anteriores.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: Protocolo Medicina Fetal Barcelona, RPMO pré-termo e a termo (09/2025).

Sem suspeita de BMR, mantém-se o esquema padrão do subcard 3. Fonte: Protocolo Medicina Fetal Barcelona, RPMO pré-termo e a termo (09/2025).

Seaman et al., AJOG 2022 (5 estudos, 1289 pacientes):

• Latência: sem diferença (6,6 versus 6,7 dias; diferença média de 0,07 dias, IC95% −0,45 a 0,60).
• Corioamnionite clínica: OR 0,53 (IC95% 0,39-0,71) com azitromicina; prevalência mediana de 14% versus 25% com eritromicina (redução relativa aproximada de 47%).

A azitromicina não busca maior latência: busca eficácia equivalente com melhor tolerabilidade e menor corioamnionite (pérola FLASOG 2026). Fonte: Seaman AN et al. Am J Obstet Gynecol 2022;226(6):794-801.

Referências: FIGO 2023 (Ubom et al., Int J Gynecol Obstet 163 Suppl 2:40-50) · SMFM Consult Series #71 (2024) · NICE NG25 (2022) · ACOG PB 217 (2020) · RCOG Green-top No. 73 (2022) · Consenso FASGO 2018 · Manual de Normas e Procedimentos de Obstetrícia 2021, INPer México (atribuição genérica) · Ghafoor S. Malays J Med Sci 2021;28(3):5-17.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: RCOG Green-top No. 73 · StatPearls (NBK537123).

RCOG: o PBF e o Doppler não são exames de primeira linha para diagnosticar infecção fetal. ACOG: não há consenso sobre a frequência ideal de avaliação no manejo expectante. Fontes: RCOG Green-top No. 73 · StatPearls (NBK537123).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: RCOG · ACOG · NICE.

O manejo ambulatorial só é considerado se todos estes requisitos forem atendidos:

• Paciente de baixo risco infeccioso, rigorosamente selecionada.
• Adesão materna garantida e conectividade estável.
• Monitoramento 24/7 por equipe especializada.
• Acesso imediato à resolução obstétrica e à UTI neonatal.
• Resposta em <15 min diante de um alarme crítico.

Recomendação de julgamento clínico regional, coerente com RCOG #73, ACOG e NICE NG25 (manejo expectante hospitalar como padrão).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: Cochrane 2020 (corticosteroides) · Kenyon, Cochrane 2013 · SciELO Argentina (MgSO4) · Universiteit Leiden (GBS).

As intervenções de baixo custo e com alto nível de evidência (corticoides, antibióticos, MgSO4, profilaxia para GBS) oferecem mais benefício do que tecnologia cara sem infraestrutura. Fontes: Cochrane 2020 (corticosteroides) · Kenyon, Cochrane 2013 · SciELO Argentina (MgSO4) · Universiteit Leiden (GBS).

• Biomarcadores moleculares emergentes: proteômica, metabolômica, microRNA, IL-6, IL-8, TNF-α; detectam inflamação intra-amniótica antes da expressão clínica.
• QuantusFLM® (análise da textura pulmonar fetal por IA) em RPMO: sensibilidade 60%, especificidade 79,5%, VNP 89,7% (Palacio M et al. Fetal Diagn Ther 2020).
• Elastografia cervical e lama amniótica (amniotic sludge) como marcadores emergentes de risco.

Não é protocolo de manejo agudo. A IA não substitui o julgamento clínico; amplia sua capacidade de análise para decidir melhor (FLASOG 2026).

Ureia e creatinina vaginal: o estudo de referência (Alao 2023) foi realizado na Nigéria, como alternativa barata ao AmniSure®; não é prática padrão no Reino Unido, onde o NICE indica IGFBP-1 ou PAMG-1. Ultrassonografia: pontos de corte de oligoâmnio iguais aos da calculadora pré-natal (AIUM/ACOG/SMFM).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS Paraguai 2018, cap. 29 · NICE NG25, seção 1.3 · Alao AI et al. Arch Gynecol Obstet 2023.

Diferença em relação ao ACOG PB 217 (2020): amoxicilina 250 mg a cada 8 h + eritromicina 333 mg a cada 8 h na fase oral, e a partir de 34⁰/⁷ sem antibióticos de latência (apenas profilaxia para estreptococo do grupo B). A calculadora usa o ACOG como esquema preferencial entre 24-33⁶/⁷ e permite escolher os esquemas do MSPBS e do NICE.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS Paraguai, Manual Nacional de Normas de Atendimento das Principais Patologias Obstétricas 2018, cap. 29, pp. 217-224.

Se a maturação for realizada após 34 semanas: controle da glicemia neonatal. Corioamnionite: o ALPS não mostrou aumento de corioamnionite nem de sepse, e uma metanálise também não (RR 0,86) (WAPM, J Perinat Med 2022). A citação "Li G et al. Lancet Neurol 2022;21:948-962" (mais de 16.000 mulheres) não existe no PubMed nem no Lancet Neurology; o título corresponde a Aviram 2022, cujos dados são mostrados acima.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Gyamfi-Bannerman C et al. NEJM 2016;374:1311-20 · Gyamfi-Bannerman C et al. JAMA 2024;331:1629-37 · Ninan K et al. JAMA Pediatr 2022;176:e220483 · Aviram A et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2022;107:250-255 · Daskalakis G et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2023 (diretriz europeia) · WAPM, J Perinat Med 2022 · ACOG CO 713 · NICE NG25.

Se usada: sem sinais de infecção, máximo de 48 h, suspender diante de febre ou taquicardia. Fármacos e cronômetro na calculadora (cartão Tocólise).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS 2018 · Mackeen AD et al. Cochrane 2014 (CD007062) · RCOG Green-top No. 73.

Todas predizem bem a maturidade e mal a imaturidade. Se a interrupção estiver indicada, o resultado não a altera (consenso 2011). Na RPMO antes de 34 semanas, pode orientar a decisão.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Varner S et al. Rev Obstet Gynecol 2013;6(3-4):126-134 · Palacio M et al. Am J Obstet Gynecol 2017 · Palacio M et al. Fetal Diagn Ther 2020.

Definição: dinâmica uterina regular (≥4 contrações/20min ou ≥8/60min) + modificações cervicais, entre 22⁰/⁷ e 36⁶/⁷ semanas.

Ultrassonografia transvaginal (UTV) do colo uterino:

• Comprimento cervical (CC) >30mm → alto valor preditivo negativo (descarta APP ativa).
• CC <25mm (ou <20mm) → colo curto / risco elevado.

Biomarcadores se CC 20-30mm: Fibronectina fetal (fFN) ou PAMG-1 (PartoSure) — se negativo, evita tocólise desnecessária.

Objetivo: adiar o parto por 48-72h para completar a maturação pulmonar, a neuroproteção e a transferência para o Nível III. Uso: semana 22/24 a 33⁶/⁷.

Progesterona (prevenção, não tocolítico agudo): progesterona micronizada vaginal 200 mg/dia, iniciada entre 16-24 semanas e continuada até pelo menos a 34, em colo curto (≤25 mm) ou antecedente de parto prematuro (NICE NG25 · SOGC 398).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG · FIGO · NICE · RCOG.

A Calculadora inclui um cronômetro único, reutilizável para os 3 fármacos, com cadência interna paramétrica conforme o fármaco ativo:

• Acionamento manual: inicia ao marcar "tocólise iniciada" — não é presumido automaticamente.
• Alertas ativos por marco de dose: aviso a cada hora correspondente à próxima dose de manutenção conforme o fármaco (ver tabela acima).
• Botão pausar/parar: preserva o valor acumulado (ex. "tocólise interrompida às 18h 40min") sem zerar.
• Encerramento da janela: aviso ao chegar a 48h (ou 72h) — "objetivo da tocólise alcançado, reavaliar continuidade/transferência."
• Visualização conjunta com o registro da dinâmica uterina (contrações/20-60min) para avaliar a resposta clínica.

Submódulo compartilhado com RPMO — mesmas 3 recomendações por diretriz:

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG · FIGO · OMS · NICE.

Esquemas: Betametasona 12mg IM c/24h (2 doses); dexametasona 6mg IM c/12h (4 doses).

Ponto de corte único na Calculadora: NICE.

Submódulo compartilhado com RPMO — mesmas 3 recomendações por diretriz:

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG · NICE · FIGO · OMS.

Esquema: ataque 4g IV em 20-30min; manutenção 1g/h IV até o parto ou completar 24h; antídoto: Gluconato de Cálcio 10% 1g IV.

Ponto de corte único na Calculadora: FIGO/OMS.

Tabela adaptada (traduzida) de Wynne K et al. F1000Research 2020;9:F1000 Faculty Rev-219 (Tabela 1) · Licença CC BY 4.0 (uso permitido com atribuição). Corte único na Calculadora: NICE.

• Não repetir de rotina. Ciclo único de resgate se houver recorrência do risco de parto, o ciclo anterior tiver sido realizado há >14 dias e a IG for <34 sem (risco de parto em 7 dias).
• Benefícios: reduz a SDR neonatal em 34%, a mortalidade neonatal em 31%, a hemorragia intraventricular em 46% e a enterocolite necrosante em 54%.
• Betametasona vs dexametasona (ASTEROID, Crowther 2019): sem diferença no desfecho primário (morte ou deficiência neurossensorial aos 2 anos: 33% vs 32%; RR 0,97). Com dexametasona: menos cesáreas (43% vs 52%; RR 0,84) e menos hipertensão aos 2 anos (32% vs 41%; RR 0,78). A hemorragia intraventricular não diferiu (RR 1,09; p=0,72).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Crowther CA et al. ASTEROID, Lancet Child Adolesc Health 2019;3(11):769-780 · Ninan K et al. JAMA Pediatr 2022;176(6):e220483.

Respaldam a regra de não usar corticoides de rotina em prematuros tardios/a termo nem repetir ciclos. Räikkönen et al., JAMA 2020 (670.097 crianças): HR 1,33 (1,26-1,41) para qualquer transtorno mental/comportamental.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Petrini JR et al. Increased risk of adverse neurological development for late preterm infants. J Pediatr 2009;154(2):169-76 · Stanley FJ. Survival and cerebral palsy in low birthweight infants: implications for perinatal care. Paediatr Perinat Epidemiol 1992;6:298-310 · Moster D et al. NEJM 2008;359(3):262-273.

Prevalência de paralisia cerebral: 2-2,5/1000 nascidos vivos, inversamente proporcional à IG. A prematuridade explica 75% das mortes perinatais e 50% das anormalidades neurológicas (sem contar malformações).

Justifica priorizar a neuroproteção nas faixas mais precoces. Cadeia de citações: Petrini 2009 (J Pediatr; HR 3,39 a 34-36 sem), Stanley 1992 (Paediatr Perinat Epidemiol), Moster 2008 (NEJM; RR 78,9 a 23-27 sem). O valor de 8× não tem referência primária específica identificada.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Doyle, Cochrane 2007 · SOGC · FIGO 2021 · SOGC 2019 · NICE · Martínez Gallegos 2024.

A sequência «4 h antes, 12 h, repetir após 6 h» mistura os dois esquemas. Dose alternativa (Martínez Gallegos 2024): ataque 5 g IV em 100-200 cc de dextrose 5% em 30 min; manutenção 20 g em 500 cc de dextrose 5% a 7 gotas/min.

Monitoramento horário: pressão arterial e pulso, frequência respiratória, reflexos osteotendinosos e diurese. Antídoto: gluconato de cálcio 1 g IV lentamente (3-4 min; algumas fontes indicam até 10 min).

A magnesemia é um recurso auxiliar opcional, conforme disponibilidade; o monitoramento clínico continua sendo a base. Os limiares variam ligeiramente entre as fontes (p. ex., StatPearls situa a paralisia respiratória em 12-15 mg/dL).

NVG (Náuseas e vômitos da gestação): fisiológicos/leves, até 80% das gestantes, início na semana 4-9, resolução na semana 16-20.

HG (Hiperêmese gravídica): forma grave e incoercível, 0.3-2% das gestações. Tríade clássica:

• Vômitos incoercíveis.
• Perda de peso >5% do peso pré-concepcional.
• Cetonúria/cetonemia + alteração hidroeletrolítica (hipocalemia, hipocloremia, alcalose metabólica).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Koren G et al. 2002 y 2005 (escala PUQE) · ACOG PB 189 (2018).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG PB 189 (2018, reafirmado 2021) · RCOG GTG 69 (2016).

Solução fisiológica 0.9% ou Ringer com lactato.

Reposição de KCl conforme ionograma.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS · OMS · CLAP · FIGO · Labour Care Guide 2018 · ACOG.

As três fontes são apresentadas sem serem combinadas. O partograma dinâmico da Calculadora (aba Parto) permite escolher o modelo: Ministério CLAP (padrão), OMS 2020 ou ACOG 2024. Como usar cada um: fichas 9 a 12.

• Fase latente prolongada (>20h em nulíparas, >14h em multíparas no consenso de 2014; ACOG 2024: >16 h em nulíparas) NÃO deve ser indicação de cesárea por si só.
• A progressão lenta, mas progressiva da fase ativa (não estacionada) não deve ser indicação de cesárea.
• Parto vaginal instrumental (fórceps/vácuo) no 2º período por profissional treinado: alternativa razoável à cesárea — seu treinamento deve ser incentivado.
• Monitoramento fetal: uso apropriado das categorias CTG (classificação ACOG/NICHD) para reduzir cesáreas desnecessárias por suspeita de comprometimento do bem-estar fetal, incluindo manobras de reanimação intrauterina antes de indicar cesárea.
• Versão cefálica externa para apresentação pélvica a partir de 36 0/7 semanas, quando não houver contraindicação.
• Indução eletiva apenas com colo favorável, ou considerando o risco de falha se o colo for desfavorável.
• Macrossomia fetal: a cesárea eletiva por suspeita de macrossomia deve ser limitada a peso fetal estimado ≥ 5000g (ou ≥ 4500g se houver diabetes) — não realizar cesárea de rotina por suspeita de macrossomia sem atingir esse limiar (recomendação fraca, qualidade da evidência menor).

Diagnosticar somente se:

• Dilatação ≥ 6 cm, E
• Membranas rotas, E
• Sem progressão cervical apesar de ≥ 4 h de atividade uterina adequada (mais de 200 UMV com cateter de pressão intrauterina), ou ≥ 6 h de atividade inadequada com ocitocina

Fonte: ACOG CPG 8 (2024). Detalhe e fluxograma na ficha 11.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG CPG 8 (2024) · ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus No. 1 (2014).

Além desses tempos, o ACOG indica uma abordagem individualizada (progressão da descida, epidural, posição occipitoposterior, preferência da paciente) antes de diagnosticar parada. A definição tradicional é apresentada apenas como referência histórica.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: MSPBS — Normas de Cuidados Pré-concepcional, Pré-natal, Parto, Nascimento e Puerpério · WHO partograph, Lancet 1994;343:1399-404 · CLAP/SMR 1577 (2011).

Frequência de registro: FCF, contrações e pulso materno c/30 min · temperatura c/2 h · PA c/4 h · em cada toque vaginal: dilatação, descida e moldagem. Amniotomia: não de rotina, apenas diante de progresso anormal.

O manual não menciona Friedman: é citado como partograma OMS/CLAP (linha de alerta/ação, 1994). Fontes: MSPBS — Normas de Cuidados Pré-concepcional, Pré-natal, Parto, Nascimento e Puerpério · WHO partograph, Lancet 1994;343:1399-404 · CLAP/SMR 1577 (2011).

• Fase ativa a partir de 5 cm; não aplicar a regra de 1 cm/h para justificar intervenções se mãe e feto estiverem estáveis.
• Acompanhante de livre escolha e posição livre.
• Toque vaginal c/4 h na fase ativa sem complicações.
• Ausculta intermitente (Pinard/Doppler): c/15-30 min na dilatação, c/5 min ou após cada contração no período expulsivo.
• Período expulsivo: posições não supinas, puxos espontâneos, proteção perineal ou compressas mornas, episiotomia restritiva.
• Dequitação: ocitocina 10 UI IM/IV, tração controlada, clampeamento em 1-3 min.
• Recém-nascido: pele a pele por 60-90 min, amamentação na primeira hora; adiar antropometria, profilaxia ocular e vitamina K; banho após 24 h.

Práticas NÃO recomendadas de rotina: enema, tricotomia pubiana, pelvimetria na admissão, acesso venoso profilático em gestantes de baixo risco, amniotomia precoce, ocitocina para encurtar o parto, episiotomia de rotina, manobra de Kristeller (proibida).

Fontes: WHO Intrapartum care for a positive childbirth experience (2018) · WHO Labour Care Guide (2020) · FIGO 2019 (terceiro período, IJGO 145:256-8) · Lalonde A. IJGO 2012;119:84-7.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: Lugones Botell M, Ramírez Bermúdez M. O parto em diferentes posições através da ciência, da história e da cultura. Rev Cubana Obstet Ginecol 2012;38(1):134-45 (citado no workshop UdeA/UNFPA).

A OMS recomenda a livre escolha da postura, e não uma única postura obrigatória. Fonte: Lugones MB. Rev Cubana Obstet Ginecol 2012;38(1) (taller UdeA).

• A dor do parto é fisiológica; métodos não farmacológicos de alívio: água morna, movimento, respiração, massagem e acompanhamento contínuo.
• Na ausência de contraindicação, a solicitação materna, por si só, é indicação suficiente para a analgesia peridural.
• Clampeamento tardio do cordão (1-3 min): menos anemia neonatal e transfusões, melhor transição e transferência de volume placentário (Edmonds 2013).
• Contato pele a pele: calor, vínculo e apego, maior sucesso da amamentação; requer apoio contínuo da equipe.

Fontes: OMS 2018 · Edmonds P. Midwifery Today 2013;(108):58-62 · taller UdeA.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS — Normas de Cuidados (partograma OPAS/OMS-CLAP) · MSPBS — Protocolo de Parto Seguro · sombreamento por duração: Bettercare — Maternal Care y J Obstet Gynecol India.

Descida: a calculadora permite registrá-la em planos de Hodge (padrão) ou em quintos palpáveis por via abdominal. Na calculadora: Parto → Partograma dinâmico → modelo «Ministério CLAP».

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: WHO Labour Care Guide (2020) · Jhpiego — LCG Participant Manual. Design próprio; não reproduz o formulário (CC BY-NC-SA).

As desacelerações variáveis (V) são registradas, mas não são alerta. O guia não tem linhas de alerta nem de ação. Na calculadora: Parto → Partograma dinâmico → modelo «OMS 2020» (tabela dinâmica com os alertas marcados).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG Clinical Practice Guideline No. 8 — First and Second Stage Labor Management (2024).

Na calculadora o modelo «ACOG 2024» tem um seletor: com cateter (critério textual, UMV >200) ou sem cateter, com o contador de contrações (adaptação clínica: contrações fortes a cada 3 min ou menos, segundo FPQC/USF PROVIDE). A intensidade é marcada como leve, moderada ou forte à palpação.

Tabela própria CaVeSal® · fontes nas fichas 9, 10 e 11.

Variante (apenas para referência, não está na calculadora): o partograma com curvas de alerta do CLAP (Schwarcz e col.) usa cinco curvas conforme a paridade, a posição materna (vertical ou horizontal) e o estado das membranas, construídas com o percentil 10 de 1188 partos normais. Fonte: Ministério da Saúde da Argentina — Resolução 647/2003, capítulo 2. O Ministério do Paraguai usa o modelo de linha de alerta e ação descrito na ficha 9.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG PB 200 (2018) · NICE NG126 (2019/2023).

Medidas gerais: repouso relativo, abstinência sexual, evitar toques vaginais repetidos.

Progesterona — CaVeSal recomenda: progesterona micronizada 400 mg por via vaginal a cada 12 h até a semana 16, mesmo sem antecedente de abortamento.

Variantes: MSPBS 2018 não a indica rotineiramente · NICE NG126 somente com ≥1 aborto prévio (ensaio PRISM) · favorável: RANZCOG, FOGSI 2024, Cochrane 2018 y Cochrane 2021.

• Progesterona micronizada 400mg por via vaginal a cada 12h até a semana 16.
• Alternativa: didrogesterona 40mg VO inicialmente, depois 10mg a cada 8h.

Profilaxia anti-D: se Rh(-) não sensibilizada com sangramento clinicamente significativo → Imunoglobulina anti-D 120-300mcg IM nas primeiras 72h.

Definição: incapacidade do colo uterino de manter a gestação sem contrações/descolamento clínico, com dilatação/apagamento indolor no 2º trimestre (16-24 sem) → perda fetal ou parto prematuro extremo recorrente.

Tipos:

• Por história clínica (profilático/eletivo): ≥2-3 perdas no 2º trimestre ou partos prematuros indolores inexplicáveis prévios. Momento: semana 12⁺⁰-14⁺⁶ (após confirmar vitalidade e descartar aneuploidias).
• Por ultrassonografia (terapêutico): parto prematuro espontâneo prévio <34 sem + comprimento cervical <25mm no acompanhamento ultrassonográfico transvaginal antes da semana 24.
• De emergência/resgate: dilatação indolor com membranas protrudindo na vagina/OCE entre a semana 16-24, sem trabalho de parto ativo, corioamnionite nem DPPNI.

Classificação: primária (congênita, malformações, colagenopatias) ou secundária (conização, dilatações, lacerações). Cerclagem profilática (por antecedente), terapêutica (por ultrassonografia) ou de urgência (por exame físico) (Ginecol Obstet Méx 2020).

Por antecedente — variantes: RCOG GTG 75: ≥3 perdas ou partos prematuros do 2.º trimestre; com 1-2, ultrassonografia seriada 16-24 sem e cerclagem se ≤25 mm. ACOG: pode ser oferecida com 1 perda típica.

Colo curto sem antecedente (≤20 mm): progesterona vaginal; a cerclagem não está indicada.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: GPC IMSS 539 · UNAM (Espinosa Flores) · FASGO 2021 · ACOG PB 142.

Contraindicações: trabalho de parto ativo, infecção intra-amniótica, sangramento ativo, RPM, DPPNI, anomalia fetal letal ou óbito.

Fibronectina fetal: não diagnostica a incompetência; prediz o parto prematuro na APP (alto valor preditivo negativo).

Retirada da cerclagem: programada eletivamente entre 36-37 sem (ou imediata se trabalho de parto ativo/corioamnionite).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS 2018 (p. 63) · OMS 2022 · NICE NG126.

Evacuação: a OMS recomenda aspiração e desaconselha a curetagem cortante antes de 14 semanas; o MSPBS usa AMIU antes de 13 e curetagem uterina instrumental de 13 a 22. A calculadora limita-se a 13 semanas.

• Com sepse ou choque séptico: antibiótico EV na 1.ª hora + esvaziamento imediato como controle do foco (Código Amarelo — Sepse, Regra 4-5-3; SSC 2021).
• Sem sepse: antibiótico EV e esvaziamento 6-8 h após o início (Diretriz de Prática Clínica IMSS-088, Diretriz de Prática Clínica do Equador). Outras diretrizes: 12 h ou 24-48 h.
• Esquemas MSPBS (72 h): ampicilina + metronidazol · cefazolina + metronidazol · ceftriaxona + metronidazol · gentamicina + metronidazol · gentamicina + clindamicina · ampicilina/sulbactam + clindamicina · ampicilina 2 g + gentamicina 5 mg/kg + metronidazol.

• OMS / RCOG GTG 17: 3 perdas consecutivas.
• ESHRE 2022 / ASRM: ≥2, não necessariamente consecutivas.
• Literatura nacional (Acosta, Paraguai): 3 consecutivas ou 5 não consecutivas.

Conduta: aconselhamento genético e avaliação gineco-obstétrica e reprodutiva.

PUL: não tratar sem confirmação ecográfica; βhCG às 48 h com aumento mínimo de 49 % (<1500), 40 % (1500-3000) ou 33 % (>3000) (AAFP 2020).

Complicada (líquido livre, dor intensa, instabilidade): cirurgia urgente + Código Vermelho; salpingectomia de escolha.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS 2018 · NICE NG126 (ectópica).

Acompanhamento do metotrexato: βhCG nos dias 4 e 7; queda ≥15 % → semanalmente até negativar; caso contrário, 2.ª dose ou cirurgia. Anti-D se Rh(-).

Não tubários (RCOG GTG 21): cervical → metotrexato; para esvaziar, embolização ou pinçamento vaginal das uterinas (técnica Zea) · cicatriz de cesárea → não expectante nem metotrexato sistêmico isolado; aspiração ou ressecção · intersticial/cornual → metotrexato ou ressecção cornual · abdominal → laparoscopia precoce; avançada, laparotomia com placenta in situ.

Diagnóstico: completa (tempestade de neve, útero aumentado, βhCG muito alta, diploide) vs. parcial (feto, placenta com cistos, triploide). Radiografia de tórax sempre.

Tratamento: AMIU com ocitocina iniciada durante a aspiração; histopatologia sempre; contracepção.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS 2018 · RCOG 2020.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG PB 183 (2017) · RCOG GTG 63 · MSPBS/SPGO 2018 · Código Vermelho MSPBS 2022.

Placenta prévia: diagnóstico por ecografia transvaginal — placenta prévia se ocluir o OCI; placenta de inserção baixa se estiver a <20mm do OCI.

• Estável/sem sangramento ativo: maturação pulmonar entre 34-36⁺⁶ semanas; cesárea eletiva entre 36⁺⁰-37⁺⁶.
• Hemorragia ativa grave: estabilização + cesárea de emergência imediata, independentemente da IG.

DPPNI: interrupção imediata da gestação.

• Cesárea de emergência: regra geral se o feto estiver vivo com comprometimento ou a mãe estiver instável.
• Feto morto: o MSPBS indica cesárea nos graus II e III; o RCOG GTG 63 e a GPC Colômbia 2013 aceitam parto vaginal com mãe estável, amniotomia precoce e ocitocina (ver ficha 9).

Definição temporal: hemorragia da segunda metade = sangramento vaginal a partir de 22.0 semanas até antes do nascimento.

Protocolo de estabilização inicial:

• O2 com máscara não reinalante 10 L/min, meta SpO2 >95%.
• 2 acessos venosos periféricos de grosso calibre (14G ou 16G).
• Código dos tubos: azul-claro (coagulação TP/TTPa/fibrinogênio), vermelho/marrom (bioquímica), lilás (hemograma + provas cruzadas/banco de sangue).
• Cristaloides aquecidos a 37-39°C em bolus de 250-500 mL, meta PAS ≥90 mmHg, evitando sobrecarga.
• Controle dos sinais vitais c/15min com EAPO + sonda Foley, meta de diurese ≥30 mL/h.

Tratamento expectante (apenas placenta prévia) — elegibilidade: EG <34 semanas + sangramento escasso/autolimitado + mãe estável + bem-estar fetal normal.

• Repouso absoluto em decúbito lateral esquerdo.
• Maturação pulmonar: betametasona 12mg IM c/24h x2 doses ou dexametasona 6mg IM c/12h x4 doses (se <34 sem).
• Neuroproteção com MgSO4 se ameaça de parto pré-termo <32 semanas.
• Hemogramas seriados + controle rigoroso das perdas.

Indicações de cesárea de emergência (independentemente da EG): sangramento moderado a grave ativo sem resposta às medidas conservadoras; instabilidade hemodinâmica/choque; sofrimento fetal agudo; DPPNI ou ruptura uterina confirmados/suspeita forte; PP oclusiva total a termo ≥37.0 semanas.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS/SPGO · Código Vermelho 2021 · ACOG · RCOG · SPGO.

1. Acionar a equipe de emergência obstétrica + avisar o obstetra de plantão.
2. Decúbito lateral esquerdo + O2 por máscara; suspender a infusão de ocitocina se estiver em curso.
3. 2 acessos de grosso calibre (16G), amostras para hemograma + coagulação + provas cruzadas de 6 unidades.
4. Cristaloides/hemocomponentes conforme necessário; monitoramento contínuo dos sinais vitais + CTG.
5. Preparar a sala cirúrgica para cesárea de emergência — nascimento em até 30 minutos da decisão (Categoria 1), prevendo reanimação neonatal.
6. Em caso de instabilidade hemodinâmica: reanimação com fluidos/transfusão em paralelo à preparação cirúrgica, sem aguardar estabilização completa antes de operar.

Incisão: Pfannenstiel oferece boa exposição do segmento uterino inferior/pelve; a incisão mediana vertical oferece melhor exposição para explorar toda a cavidade (incluindo o fundo uterino) — preferida se houver sofrimento fetal + instabilidade materna combinados.

Reparo vs. histerectomia: depende da extensão do dano, estabilidade da paciente, desejo de fertilidade futura, experiência do cirurgião — se não for possível obter fechamento e hemostasia adequados → histerectomia (geralmente subtotal).

Complicações a serem tratadas: atonia uterina concomitante (uterotônicos + suturas hemostáticas + balão intrauterino); lesão vesical se a laceração se estender à bexiga, ou suspeita de lesão ureteral → interconsulta com urologia.

Controle da hemorragia pós-extração se persistir: empacotamento abdominal, ligadura das artérias uterinas, ligadura da artéria ilíaca interna, agentes hemostáticos tópicos, cesárea-histerectomia como último recurso.

Anestesia geral habitual; anestesia regional/raquidiana contraindicada se houver diá tese hemorrágica grave.

O diagnóstico antenatal por ultrassonografia (Doppler colorido no trajeto cervical) permite cesárea eletiva programada antes do início do trabalho de parto — sobrevida fetal >95% com diagnóstico antenatal + cesárea planejada, versus mortalidade fetal ≥60% se descoberta intraparto.

• Momento da cesárea eletiva: SMFM Consult Series #37 recomenda cesárea programada entre 34⁺⁰ e 37⁺⁶ semanas (GRADE 2C).
• Corticoides antenatais: considerar entre 28-32 semanas se houver risco de parto prematuro urgente (GRADE 2C), não de rotina em pacientes assintomáticas; revisão de 2023 sugere administrá-los nos 7 dias anteriores ao nascimento programado.
• Hospitalização antenatal: proposta a partir de 30-34 semanas em algumas séries (GRADE 2C), mas há evidências insuficientes para torná-la padrão obrigatório — decisão individualizada.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: SMFM.

Sem placenta prévia, o risco varia de 0,24% a 6,74%, conforme o número de cesáreas.

Sinais ultrassonográficos (ISUOG 2016): perda da zona clara retroplacentária, lacunas placentárias, adelgaçamento miometrial <1 mm, interrupção da linha vesical, abaulamento placentário, massa exofítica focal; Doppler: hipervascularização uterovesical ou subplacentária e vasos de ponte.

Manejo: centro de nível III-IV com equipe multidisciplinar e banco de sangue; corticoides se <37 sem; ácido tranexâmico no início; incisão uterina distante da placenta e cesárea-histerectomia com placenta in situ (não tentar desprendê-la). Ativar Código Vermelho diante de sangramento.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Jauniaux E et al. FIGO classification, Int J Gynaecol Obstet 2019 · FIGO — Classification of PAS disorders · Silver RM et al. Obstet Gynecol 2006;107:1226-32 · ACOG/SMFM OCC No. 7 · RCOG GTG 27b · ISUOG/EW-AIP 2016.

• Classificação: oclusiva total, oclusiva parcial, marginal, lateral (>2 cm do OCI). Diagnóstico definitivo a partir de 32 sem.
• Conduta expectante <34+0 sem com sangramento leve; a partir de 34+0, cesárea diante de novo sangramento. O MSPBS menciona 35 sem em um capítulo; CaVeSal usa 34+0 por coerência.
• Assintomática oclusiva: internação às 36 e cesárea às 37 (ACOG/SMFM: 36+0-37+6).
• Marginal em trabalho de parto: amniotomia e prova de parto vaginal com centro cirúrgico pronto; lateral: parto vaginal possível.
• Tocólise (híbrido): nifedipina somente com trabalho de parto prematuro, sangramento leve e estabilidade; evitar com sangramento maior, instabilidade ou comprometimento fetal (RCOG GTG 63).
• Cesárea prévia: descartar acretismo (cálculo na calculadora pré-natal CaVeSal).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS 2018 (p. 83).

• Feto morto — observação: RCOG GTG 63, GPC Colômbia 2013 y Universidad Nacional de Colombia: parto vaginal se a mãe estiver estável, com amniotomia precoce e ocitocina.
• Tocólise: opcional no descolamento leve <34 sem com mãe estável e sem comprometimento fetal, por decisão do obstetra sênior, para completar a maturação (estudos observacionais).
• ≥34 sem em trabalho de parto avançado: parto vaginal possível com amniotomia e monitoramento contínuo (NHS Worcestershire).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Clínica Universidad de Navarra · Medway.

Iminência: suspender uterotônicos, tocólise aguda e cesariana urgente. Consumada: laparotomia; histerorrafia se não for extensa e a paciente estiver estável, histerectomia se for irreparável; explorar a bexiga se houve hematúria.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS 2018 · ACOG/SMFM · SMFM CS 44 · FIGO 2018.

• PAS programado: TXA 1 g, incisão afastada da placenta, sem tração nem uterotônicos, cesariana-histerectomia com placenta in situ.
• Conservador (focal, centros com experiência): placenta in situ, ressecção em um tempo, embolização arterial (FIGO 2018 conservador). O MSPBS inclui metotrexato; a FIGO não o recomenda. Balões ilíacos profiláticos: não de rotina.
• Vasa prévia com sangramento após RPMO ou padrão sinusoidal: cesariana imediata.

• Imediato (primeiras 24h): risco máximo de HPP/4T's — monitoramento dos sinais vitais, retração uterina (globo de segurança de Pinard) e sangramento a cada 15 min nas primeiras 2 h (MSPBS), depois a cada 6 h — ver fluxograma na ficha 5.
• Mediato (dia 2 ao 7-10): início da lactogênese II, involução uterina intrapélvica progressiva (~1cm/dia), lóquios rubros/serosos.
• Tardio (dia 11 ao 42/6 semanas): retorno dos órgãos genitais ao estado pré-gravídico, resolução dos lóquios (alba), restabelecimento da ovulação se não houver amamentação exclusiva.

Involução uterina: o fundo uterino não deve ser palpável acima da sínfise púbica a partir do dia 10-12 pós-parto.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: OMS 2022 (atenção pós-natal) · ACOG CO 736 (2018).

Cuidados perineais/da ferida cirúrgica: lavar com água e sabonete neutro, secar por contato, observar infecção/deiscência da episiorrafia ou cesárea.

Definição (MSPBS): desde a saída do recém-nascido até a expulsão da placenta. Período de risco potencial de hemorragia.

Sinais de desprendimento: alongamento do cordão · saída brusca de sangue · o útero se eleva e se globuliza (Schröder) · o cordão não se retrai com a pressão suprapúbica (Küstner). Ambos os sinais foram positivos em 98 % das placentas descoladas à ultrassonografia.

A ultrassonografia mostra que o desprendimento costuma começar pelo polo inferior; o mecanismo observado é definido quando sai pela vulva.

Tabela própria CaVeSal® · Baseado em: MSPBS, Normas de Cuidados 2022, p. 69 · OMS/FIGO/ICM 2025, rec. 16, 30 e 31 · NICE NG235 (2023) · Herman et al., achados ultrassonográficos e clínicos do terceiro período · El-Mowafi, GFMER — Schultze 80 % / Duncan 20 %. Cronômetro do secundamento na calculadora →

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS, Normas de Cuidados 2022, pp. 69-71 · OMS 2018, cuidados intraparto, rec. 52, 55 e 56 · OMS/FIGO/ICM 2025, rec. 22. Controle dinâmico de 2 h na calculadora →

Eixo hormonal: prolactina (produção pela sucção) + ocitocina (ejeção por contração mioepitelial).

Pega correta: boca bem aberta, lábio inferior evertido, abrange a maior parte da aréola inferior, queixo encostado à mama, nariz livre.

Ingurgitamento mamário fisiológico: extração manual prévia de algumas gotas para amolecer a aréola, mamadas frequentes em livre demanda, compressas mornas breves antes da mamada + frio local após a mamada.

Etiologia: estase láctea + sobreinfecção bacteriana; patógeno mais frequente Staphylococcus aureus (e S. epidermidis).

Quadro clínico: dor mamária intensa unilateral, eritema em cunha/quadrante delimitado, calor local, endurecimento, febre ≥38.5°C, sintomas pseudogripais.

1. Manejo inicial (TODO caso):
   • NUNCA suspender a amamentação — o esvaziamento frequente e eficaz da mama afetada é o principal pilar; o leite não representa risco infeccioso para o lactente a termo.
   • Compressas mornas antes da mamada + frio após a mamada.
   • Analgesia: Ibuprofeno 400-600mg VO c/8h ou Paracetamol 500-1000mg VO c/6-8h.
   • Hidratação e repouso materno.
2. Reavaliar em 12-24h — iniciar antibiótico SOMENTE SE houver sintomas sistêmicos (febre >38.5°C, calafrios, mialgias) OU não houver melhora clínica após 12-24h de manejo não farmacológico otimizado.
3. Esquema antibiótico (10-14 dias) se o critério anterior for atendido:

   Cenário	Fármacos e doses
   1ª linha (sensível à meticilina, ambulatorial)	Cefalexina 500mg VO c/6h; Cloxacilina/Dicloxacilina 500mg VO c/6h; Amoxicilina + ácido clavulânico 875/125mg VO c/8-12h
   Alergia a penicilinas/betalactâmicos	Clindamicina 300mg VO c/6h; Eritromicina 500mg VO c/6h
   Suspeita de SARM	TMP/SMX 160/800mg VO c/12h (evitar se lactente <1 mês com icterícia) ou Vancomicina IV se houver necessidade de hospitalização

   Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ABM Clinical Protocol #36 (2022) · OMS — Mastitis.

Suspeita clínica: massa flutuante dolorosa persistente com eritema que não cede após 48-72h de ATB.

Critérios de encaminhamento para urgência/cirurgia:

• Falha terapêutica (persistência/piora após 48-72h de ATB adequado + esvaziamento eficaz).
• Sinais de coleção (massa flutuante, endurecida, pele sobrejacente adelgaçada/brilhante).
• Comprometimento sistêmico grave (febre refratária >38.5°C, taquicardia, hipotensão, leucocitose acentuada, suspeita de sepse/SIRS).
• Complicações locais (isquemia, necrose cutânea, extensão rápida do eritema, suspeita de mastite granulomatosa/carcinoma inflamatório — sinal de alerta oncológico).
• Dificuldade técnica (impossibilidade de drenagem percutânea guiada por imagem no centro).

Diagnóstico ecográfico (padrão-ouro): coleção hipo/anecogênica, margens irregulares/microlobuladas, parede espessada e hipervascularizada ao Doppler; conteúdo heterogêneo com ecos internos móveis, septos, às vezes níveis líquido-líquido ou bolhas de gás; reforço acústico posterior; Doppler colorido sem fluxo no centro e com vascularização periférica aumentada (halo inflamatório); edema perilesional.

1. Aspiração com agulha fina/grossa guiada por ultrassom (1ª linha): coleções <3-5cm, pele íntegra sem necrose. Agulha 16G-18G + seringa 10-20mL sob ultrassom, aspiração completa + lavagem com solução salina. Pode ser repetida a cada 48-72h se houver recidiva (taxa de sucesso >85-90%). Sempre realizar cultura (aeróbios, anaeróbios, antibiograma).
2. Drenagem percutânea com cateter: abscessos ≥3-5cm ou recidiva rápida após aspiração simples. Cateter pigtail 8-12Fr guiado por ultrassom, lavagens diárias, remoção quando o débito for <10-15mL/24h e a cavidade colapsar.
3. Incisão e drenagem cirúrgica aberta: falha da drenagem percutânea/aspirações repetidas, abscessos multiloculados extensos ou comprometimento cutâneo com necrose/isquemia. Incisão curvilínea respeitando as linhas de Langer (ou periareolar), desbridamento digital suave, lavagem + drenagem passiva (Penrose ou gaze iodoformada) para fechamento por segunda intenção.

Não suspender a amamentação; manter o esvaziamento da mama afetada.

• Se a boca do lactente NÃO entrar em contato direto com a ferida/dreno/área infectada → sucção direta segura.
• Se a incisão/drenagem comprometer a aréola ou o mamilo → extração mecânica/manual, amamentar na mama contralateral não afetada enquanto houver contaminação visível com pus.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: MSPBS/DGPS Paraguai, «El tiempo es vida» (modelo ICT, material de capacitação) · Guia de Código Vermelho Materno e Neonatal MSPBS, 2.ª ed. (2021).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: Cresswell et al., Lancet Glob Health 2025 · WHO, Trends in Maternal Mortality 2000-2023

• Demora 1: em buscar ajuda.
• Demora 2: em chegar para receber atendimento.
• Demora 3: em receber tratamento adequado.
• Equivalem ao atraso em identificar, compensar e tratar/transferir, cada um associado à queda da sobrevida.
• Fisiopatologia: choque hipovolêmico com CID e redistribuição periférica (cardiotorácica pelo simpático; periférica pelo parassimpático).

Contexto global: causas de morte materna — hemorragia ~27%, distúrbios hipertensivos ~14%, sepse ~11% (Cresswell et al., Lancet Glob Health 2025). Em 2023, houve ~260.000 mortes maternas (≈1 a cada 2 minutos), RMM global 197/100.000 nascidos vivos, 40% menos que em 2000 (WHO, Trends in Maternal Mortality 2000-2023).

Modelo das 3 demoras: Thaddeus & Maine 1994. Versão gráfica oficial MSPBS/DGPS Paraguai.

• Aplicar a Escala de Alerta Precoce Obstétrica (EAPO) e iniciar o cronômetro.
• Buscar sinais de SDMO (Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos): anormalidade funcional grave e adquirida de pelo menos 2 sistemas orgânicos; critério para detecção precoce de morbidade materna extrema/near miss materno.
• Definir a causa: hemorragia (4T's), estado hipertensivo grave ou infecção.

Definição de SDMO adotada segundo a literatura obstétrica latino-americana (Rev Méd IMSS).

5 passos básicos: pedir ajuda · 2 acessos venosos periféricos · oxigenoterapia · sondar a bexiga · evitar hipotermia.

Versão detalhada (8 passos):

1. Peça ajuda.
2. Verifique a permeabilidade das vias aéreas.
3. Administre oxigênio.
4. Puncione 2 veias com cateter N° 14, 16 ou 18.
5. Hidratação parenteral com soro fisiológico: manter PAS >90 mmHg e diurese >30 mL/h (ou >0,5 mL/kg/h); em caso de hipertensão, manter PAD >90 mmHg.
6. Sonda vesical e controle da diurese.
7. Cobrir com manta para evitar hipotermia.
8. Controlar os sinais vitais na Escala de Alerta do Código Vermelho a cada 5-10 min.

Meta de diurese: >0,5 mL/kg/h (padrão clínico internacional, WHO/StatPearls) ou >30 mL/h (MSPBS/DGPS); ambos são apresentados com suas fontes.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ATLS · Plaat F (classificação adaptada à obstetrícia) · OMS 2025.

Intervenção conforme a resposta: melhora sustentada → nenhuma adicional; melhora parcial → desafios de volume; sem melhora → hemoderivados + cirurgia; nenhuma resposta → controle cirúrgico imediato.

Não administrar bolus predeterminados de 1-2 L nem usar fórmulas de reposição. Bolus de 500 mL de cristaloides IV a 39 °C; avaliar pulso radial e nível de consciência. Cristaloides isotônicos em vez de coloides (OMS 2025, Rec. 28).

1. Massagem uterina externa contínua e permanente durante todo o manejo, até que o sangramento cesse.
2. Massagem bimanual ≥20 min ou até que o sangramento cesse, se a massagem externa for ineficaz; mais uterotônicos, balão de segurança de Pinard e ácido tranexâmico.
3. Continuar a compressão bimanual até que o sangramento cesse (sem sangramento ao liberar a compressão e útero contraído).
4. Compressão da aorta abdominal: punho fechado (polegar para fora), pressão para baixo logo acima do umbigo e ligeiramente à esquerda.
5. Intervenção cirúrgica imediata se o tônus uterino não for recuperado: sutura compressiva B-Lynch ou histerectomia obstétrica.

Técnica concordante com a OMS, Managing Complications in Pregnancy and Childbirth, 2.ª ed. 2017.

• Ocitocina IM: 10 UI se não houver acesso venoso instalado.
• Ocitocina EV: 5 UI lentamente em 5 min; repetir após 5 min até o máximo de 10 UI.
• Manutenção EV: 20 UI em 500 cc de SF em 4 h (80 mUI/min = 42 gotas/min = 126 cc/h em bomba).
• Misoprostol 800 µg SL como 3.ª opção se não houver ocitocina nem ergonovina.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: OMS · FIGO 2022 · ACOG.

Contraindicada em hipertensão, pré-eclâmpsia/eclâmpsia e cardiopatia. Indicada se a ocitocina não estiver disponível ou se a resposta for insuficiente após 30 min.

Profilaxia antibiótica após a correção (dose única, junto com ocitocina para evitar recidiva):

• Ampicilina 2 g IV + Metronidazol 500 mg IV, ou
• Cefazolina 1 g IV + Metronidazol 500 mg IV (alergia à penicilina).

Ligadura vascular: a ligadura bilateral das artérias uterinas (O'Leary) é a 1.ª opção cirúrgica conservadora (mais simples, rápida, eficácia imediata ~80-90%); a ligadura das artérias hipogástricas (ilíacas internas) é mais complexa (risco ureteral/venoso, eficácia ~65-70%) e fica reservada para falha da anterior. Variantes: técnica Posadas (desarterialização seletiva posterior das artérias uterinas e tubárias internas, série de 750 casos) e Tsirulnikov (ligadura tripla dos ligamentos redondos, útero-ováricos e das artérias uterinas). Ponte vaginal: técnica Zea (INPer — técnica Zea).

A hierarquia reflete a facilidade técnica e o perfil de risco, não uma superioridade absoluta de eficácia (FIGO/OMS).

• Relação 1:1:1 — CH 6 U : PFC 6 U : 1 aférese (ou 6 U) de plaquetas.
• Crioprecipitado 10-20 unidades.
• Concentrado de fibrinogênio 2 g.
• Ácido tranexâmico 1 g.
• Fibrinogênio <2 g/L: fator de risco independente de HPP maciça, OR 12,0 (IC95% 2,6-56,1) (Cortet et al., Br J Anaesth 2012); entre 2 e 3 g/L, OR 1,90 (1,16-3,09).

Revisões de apoio: Butwick, Int J Obstet Anesth 2013;22:87-91 · Pacheco et al., AJOG 2011;205(6):526-532.

Tabela própria CaVeSal® · Conteúdo autoral do Dr. Carlos Vera Salerno («Emergencias Obstétricas 2025»).

Conteúdo autoral: Dr. Carlos Vera Salerno, «Emergencias Obstétricas 2025». Complementa a distribuição por zona corporal.

Avaliar e tratar em ordem; se a paciente piorar, voltar a «x». As tarefas são distribuídas simultaneamente entre os membros da equipe.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: StatPearls — Trauma Assessment (xABCDE, ATLS 11.ª ed.) · ACS — lançamento do ATLS 11 · Victorian State Trauma System — Obstetric Trauma Guideline v2.0, pp. 7-9 e 11 · Krywko DM et al. StatPearls — Pregnancy Trauma · Frimley Health — Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium (ABCDE) · Heras A. — Checklist de pré-eclâmpsia.

• FAST positivo na gestante instável = achado significativo. Se estiver estável, pode ser realizado na avaliação secundária, idealmente por um segundo operador.
• Desempenho para líquido livre: sensibilidade 61 % e especificidade 94 % em gestantes (em comparação com 71 % e 97 % em não gestantes). Um FAST negativo não descarta sangramento.
• A ultrassonografia tem baixa sensibilidade para descolamento prematuro da placenta: não serve para descartá-lo.
• Pré-eclâmpsia grave: o padrão B foi associado a pressões de enchimento elevadas. Restringir líquidos (estudo piloto, n = 20).
• Hematoma subcapsular: ultrassonografia à beira do leito na paciente instável; TC se estiver estável.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Victorian Obstetric Trauma Guideline v2.0, pp. 8 e 15 · OpenAnesthesia — Obstetric Trauma · Zieleskiewicz L et al. Anesthesiology 2014;120(4):906-914 · Ruptura hepática na HELLP, relato de caso (PMC) · Hematoma subcapsular hepático na HELLP (PMC).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: Guia de Código Vermelho Materno e Neonatal MSPBS, 2.ª ed. (2021), pp. 32-33, 39, 70 e 124-126 · WHO-PQ — ficha técnica de sulfato de magnésio (RH086) · Victorian Obstetric Trauma Guideline v2.0, p. 11.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: OPAS/OMS — Classificação de Robson: manual de aplicação (2018).

É classificada com 6 variáveis: paridade, cesárea prévia, início do trabalho de parto, número de fetos, apresentação/situação e IG. Grupos mutuamente excludentes. Os grupos 1, 2 e 5 costumam concentrar a maioria das cesáreas e são o alvo das estratégias de redução. Fonte: OPAS/OMS — Classificação de Robson: manual de aplicação (2018).

Tabela própria CaVeSal® · Baseada em: OPAS/OMS — Classificação de Robson: manual de aplicação (2018).

Classificação na admissão e uso em tempo real

• Aplica-se a todas as mulheres admitidas para o parto, de forma prospectiva: cada mulher recebe seu grupo na admissão e é acompanhada até o desfecho (OMS — Plataforma Robson; manual de aplicação da OMS).
• O uso em tempo real é institucional: cada parto é registrado à medida que ocorre para acompanhar a taxa de cesáreas por grupo e planejar ações (experiência de melhoria da qualidade). A OMS oferece uma plataforma onde os hospitais carregam esses dados (Boletim da OMS).
• Relatório padrão por grupo: número de cesáreas, número de mulheres, tamanho do grupo, taxa de cesárea do grupo, contribuição absoluta e relativa para a taxa global (tabela de relatório Robson).
• Robson não avalia se uma cesárea foi bem indicada: para isso é necessária uma auditoria de indicações.
• No CaVeSal®: a Calculadora Pré-natal mostra o grupo provável (prognóstico); a calculadora de Emergências atribui o grupo na admissão com a conduta intraparto (aba Parto).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: fontes indicadas em cada grupo · OPAS/OMS — Classificação de Robson (2018).

A maturação pulmonar, a neuroproteção com sulfato de magnésio, a tocólise e a RPM seguem as condutas já estabelecidas em suas fichas deste guia e na calculadora. Não substitui o julgamento clínico.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: StatPearls — Bishop Score.

Variante: Bishop modificado (Calder) substitui o apagamento pelo comprimento cervical (cm). Colo desfavorável → maturação cervical (misoprostol, sonda Foley) antes da ocitocina. Fonte: StatPearls — Bishop Score.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em:: Gordijn SJ et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48(3):333-9 · Hospital Universitario Virgen de las Nieves — Protocolo RCF (2025) · Valenti EA et al. Atualização do Consenso FASGO 2017: RCF · Maternidade Sardá — Diretriz de Prática Clínica de Restrição do Crescimento Intrauterino.

É subdividida em precoce (<32 sem) e tardia (≥32 sem). Fontes: consenso Delphi (Gordijn 2016) · protocolo RCF HUVN · FASGO 2017 · SARDA.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: ACOG PB 216 (2020) · RCOG GTG 42 (2018, distocia de ombro).

Macrossomia: ≥4000 g (algumas diretrizes reservam o termo para ≥4500 g); GIG: PFE ≥p90. Em nosso meio, considerar o antecedente a partir de 4000 g. Fontes: ACOG PB 216 (2020) · RCOG GTG 42 (2018, distocia de ombro).

• Estatura <145-150 cm não é indicação de cesárea (OMS 2018, FIGO, ACOG): é um fator de alerta biomecânico; permitir prova de trabalho de parto com partograma rigoroso e, se disponível, ultrassonografia intraparto.
• MSPBS: estatura <145 cm → encaminhamento para ortopedia e genética (possível displasia esquelética), não é critério para via de parto.
• A DCP é diagnosticada durante o trabalho de parto: dinâmica adequada (3-5/10 min, >2-4 h), dilatação ≥5-6 cm e ausência de progressão da dilatação ou da descida. Sinais: edema cervical, caput exuberante com cavalgamento, assinclitismo persistente. Confirmada → cesárea.
• PFE ≥4000 g + baixa estatura → alerta reforçado para vigilância da DCP, não cesárea automática.

Fontes: WHO Intrapartum care 2018 · MSPBS Manual Nacional de Pré-Natal · ACOG PB 216 · Williams Obstetrics 26.ª ed. (2022) · Caldwell-Moloy 1933 (tipos de pelve).