Embarazo >20 semanas + 2 tomas de PA separadas 15 min si severa (≥160/110) o 4 h si leve (140-159/90-109) + evidencia de lesión de órgano blanco (clínica: cefalea, cambios visuales, dolor en hipocondrio derecho, edema pulmonar; laboratorio: AST/ALT≥70, LDH≥600, plaquetas<100.000, bilirrubina≥1.2) O proteinuria (≥300 mg/24h, relación proteína/creatinina≥0.3, albúmina/creatinina≥0.8, tirilla≥2+) O pruebas angiogénicas sFlt1/PlGF>38.

La proteinuria NO es necesaria para el diagnóstico de preeclampsia grave.

Prevención: calcio 1-2 g/día en todas las gestantes; AAS 150 mg/día según factores de riesgo (1 factor alto o 2 moderados).

Activación del código: PAS>160 o PAD>110 o convulsiones eclámpticas.

Equipo: Coordinador, Asistente, Circulante.

Vigilancia post-meta: cada 10 min la 1ª hora, cada 15 min la 2ª hora, cada 30 min la 3ª hora, cada hora desde la 4ª hora por 4 h más.

PA severa sostenida >15 min = emergencia que amenaza la vida.

Mnemónico SSSAO: Soporte, Seguridad, Sulfato de magnesio (impregnación 4-6 g IV, mantenimiento 1-2 g/h hasta 24 h posparto), Antihipertensivos (reducir 20-25% en 24-48 h, meta 135/85 según NICE), Obstétrico (maduración fetal 24-34 sem, bienestar fetal, finalizar: PE no grave a las 37 sem, PE grave a las 34 sem).

Algoritmo escalonado emergencia hipertensiva: labetalol IV 20→40 mg / nifedipino VO 10→20→20 mg / hidralazina IV 10 mg, reevaluando cada 10-20 min.

Manejo de líquidos: sin bolo, total 80 mL/h o 1 mL/kg/h, máx 125 mL/h.

Eclampsia: control de convulsión con bolo 4-6 g IV MgSO4 (o 2 g IV si ya lo recibía), mantenimiento 2 g/h, segundo bolo 2 g IV si reconvulsiona. Intubar si: inconsciente post-convulsión, estatus convulsivo, broncoaspiración, hipoxia. Continuar MgSO4 mínimo 24 h posparto o desde la última convulsión.

Todas las pacientes con PE grave reciben MgSO4; la vía de parto se define por condiciones obstétricas, NO cesárea automática.

HTA crónica con Preeclampsia sobreagregada: proteinuria nueva, o descontrol súbito de la presión, o disfunción de órgano blanco tras la semana 20, en una paciente con hipertensión previa al embarazo.

Criterio de severidad adicional — Insuficiencia renal progresiva: creatinina sérica >1.1 mg/dL o duplicación de la creatinina basal (no estaba incluido junto con LDH/bilirrubina — se agrega como criterio de laboratorio independiente).

Diuresis — umbral alternativo por peso: <0.5 mL/kg/h, como alternativa al umbral absoluto <30 mL/h ya usado para monitoreo de toxicidad por MgSO4.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG PB 222 (2020) · NICE NG133 · FIGO 2019 · ISSHP 2021.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: FIGO 2019 · USPSTF 2021 · ACOG PB 222.

Indicaciones de alto riesgo (justifican iniciar AAS): antecedente de preeclampsia, HTA crónica, DM tipo 1 o 2, enfermedad renal, LES/SAF, embarazo múltiple.

Calcio: 1.5-2.0g/día en poblaciones con baja ingesta dietética de calcio (<800mg/día) — mismo matiz FIGO ya usado en Prevención (subcard 1).

• Nifedipino en crisis hipertensiva: tragar con agua, NO administrar por vía sublingual.
• Antídoto MgSO4: Gluconato de Calcio 10% 1g (10mL) IV lento. Dos variantes de velocidad: 3-5 min (esquema MSPBS/CaVeSal) o 10 min (ACOG/OMS).
• Vigilancia de toxicidad por MgSO4: suspender si FR <12 rpm; algunas guías usan <12-16 rpm (esquema CaVeSal) y otras <12-14 rpm (ACOG). Reflejo rotuliano presente y diuresis ≥30 mL/h en todos los esquemas.

La Calculadora usa el esquema Pritchard/MSPBS por defecto. El esquema Zuspan EV es la alternativa endovenosa y el preferido para neuroprotección; la Universidad de Antioquia usa mayor volumen de dilución con la misma dosis total.

Mantenimiento IM — cómo se aplica (aclaración anti-subdosis): cada dosis son 5 g POR HORARIO (10 cc totales). Opción 1 (texto oficial): 10 cc en una nalga, alternando la nalga en cada horario. Opción 2 (variante de administración propuesta por CaVeSal®): 5 cc (2,5 g) en cada nalga en el mismo horario, repitiendo en el siguiente horario (cada 4 h). El error frecuente es aplicar 5 cc TOTALES por horario (2,5 g): la dosis completa son 10 cc (5 g).

Orden orientativo de la toxicidad: 1º baja la diuresis (<30 mL/h, riesgo de acumulación); 2º se abole el reflejo rotuliano; 3º deprime la respiración (FR <12-16 rpm). Rescate: gluconato de calcio 10%, 1 g (10 cc) IV lenta en 3-5 min, ante depresión respiratoria o inestabilidad (no es una neutralización gramo a gramo). El esquema puede repetirse (re-esquema) según evolución.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS Paraguay, Guía de Código Rojo Materno Neonatal 2ª ed. 2022 (pág. 71) · MSPBS, Manual Nacional de Normas 2018 (neuroprotección) · Universidad de Antioquia/UNFPA.

Definición (OMS 2017): "la sepsis materna es una condición potencialmente mortal definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el embarazo, el parto, el postaborto o el posparto".

Infección (sospechada o confirmada) + disfunción orgánica = sepsis materna. Marco Sepsis-3 adaptado a obstetricia: el foco pasa de la respuesta inflamatoria (SIRS) a la disfunción orgánica. La OMS pide dos sets de criterios: identificación precoz ("sepsis materna presunta") para actuar de inmediato, y confirmación diagnóstica con fines epidemiológicos.

Prevención: lavado de manos, urocultivo universal, áreas de parto limpias, instrumental estéril, protección de vectores, disposición de material contaminado, vacunación, educación, evaluación/tratamiento de ITS.

Criterios de sospecha de sepsis (WHO GLOSS 2020; rotulados "OTAS" en el folleto de referencia, pero no son la escala de triage OTAS): temperatura>38°C o <35°C, SatO2<95%, PAS<90, FC>100, FR>25, alteración del estado mental, hipersensibilidad uterina con foco sospechado.

Sospecha de infección + 2 de 4: temp<36 o >38°C, FC>110, FR>24, leucocitos>15.000 o <4.000 o 10% bandas = SEPSIS → iniciar 1-2 L cristaloides + antibióticos + vigilancia.

Si PAM persiste <65 tras bolo 30 mL/kg = CHOQUE SÉPTICO.

MSPBS, Guía Código Rojo 2ª ed. 2022 (pág. 76): choque séptico = necesidad de vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg con lactato ≥2 mmol/L (18 mg/dL) pese a reposición volémica adecuada.

Este set (T, FC>110, FR>24, leucocitos con >10% bandas) es el que reproduce el taller UdeA/UNFPA, adaptado del CMQCC Toolkit. Es más estricto que el SIRS clásico (FC>90, FR>20, leucocitos >12.000; ver subtarjeta 10). Una diapositiva del mismo taller dice "PAM <60"; se descarta por no tener cita propia: el corte vigente es 65 (MSPBS + CMQCC + SOMANZ).

EAPO adaptada (MEOWS, referencia del folleto): 7 parámetros (temp, PAS, PAD, pulso, FR, SatO2, estado mental, gasto urinario). Puntaje: 0=rutina; 1-3=observación c/4h + llamado enfermera jefe; ≥4 con un solo "3-rojo" o suma≥4="PIENSE EN SEPSIS" (observación c/4h + llamado urgente); ≥6="PIENSE EN SEPSIS" (monitoreo continuo + llamado emergente).

Nota: esta EAPO-MEOWS de referencia es distinta de la EAPO MSPBS oficial usada en el módulo Full — se muestra aquí solo como referencia adicional, no confundir.

Tome 4: cultivos, paraclínicos de disfunción orgánica + lactato, signos vitales, imágenes.

Suministre 5: O2 FiO2≥50%, cristaloides bolo 20-30 mL/kg + mantenimiento 1-2 mL/kg/h, antibióticos de amplio espectro, tratamiento de hiper/hipotermia, vasopresores si PAM<65 tras bolo.

Considere 3: bienestar fetal si >26 sem, control del foco infeccioso, tromboprofilaxis.

Metas: gasto urinario>0.5 mL/kg/h o >30 mL/h, PAM ≥65 (MSPBS 2022; Surviving Sepsis Campaign 2021), PaO2>60 o SatO2>95%, Glasgow 15.

Variante UdeA/UNFPA (diapositiva "Metas terapéuticas"): PAM >60 o PAS >85 mmHg, gasto urinario >0,5 mL/kg/h o >30 mL/h, SatO2 >95%, estado mental normal.

Estabilizar y remitir: revisión a las 3 h (dx/tx/labs, repetir lactato, reevaluar foco) y a las 6 h (revisión dx/tx, vigilancia estricta; idealmente traslado a 3er nivel a las 6 h).

Urinario: piperacilina-tazobactam 4.5 g c/8h o gentamicina 3-5 mg/kg c/24h.

Respiratorio: ampicilina-sulbactam 3g c/6h + claritromicina 500mg c/12h (+ oseltamivir si riesgo de influenza).

Infección puerperal: clindamicina 900mg c/8h + gentamicina 240mg c/24h o amikacina 1g c/24h; o ampicilina-sulbactam 3g c/6h; o esquema penicilina cristalina + metronidazol + gentamicina.

Vasopresor: norepinefrina 0.05 µg/kg/min hasta PAM ≥65, vía central o acceso 14-16G. UdeA: dopamina 5 µg/kg/min por vía periférica como alternativa, solo después de repletar volumen.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: SOMANZ.

≥ 2 puntos = Riesgo Elevado (alta sospecha de sepsis) — aplicar SOFA Obstétrico completo. <2 = Bajo Riesgo.

Coincide con el omqSOFA de SOMANZ (PAS<90, FR≥ 25, mentación no alerta) — doble respaldo de fuente. Mejora sensibilidad de 37.5%→81.2% y especificidad de 72.2%→75% frente al qSOFA estándar no obstétrico (PAS≤100, FR≥ 22, GCS<15).

Interpretación: puntaje ≥ 2 = Disfunción Orgánica (sepsis confirmada). Aumento >2 puntos respecto del basal también confirma sepsis (criterio SOMANZ/MFB, misma lógica en µmol/L).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: SOMANZ.

Ladder de puntos por: temperatura, TA sistólica/uso de vasoactivos, frecuencia cardíaca, ventilación/FR/SatO₂, leucocitos, lactato ≥ 4, bandas ≥ 10%.

Positivo si ≥ 6 puntos — alerta de sepsis obstétrica.

9 variables, cada una de 0 a 3 (0 = normal). Aplicar cada 4 h a toda gestante y puérpera.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Ministerio de Salud Pública del Ecuador. «Score MAMÁ y Claves Obstétricas». Protocolo. Quito: MSP; 2025 (Acuerdo Ministerial 00042-2025). Los colores son de CaVeSal®; el protocolo no asigna colores a los niveles. En la calculadora Full se puede usar solo o combinado con la EAPO (Alerta Obstétrica CaVeSal®, ver Código Rojo, tarjeta 23).

Incluye sub-cálculos embebidos de índice de choque y screening de preeclampsia por TA — no reemplaza los módulos específicos ya existentes (Shock Index, THAE), es una vista de alerta temprana integrada.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Md. Antonio Heras G. — Calculadora de Coagulopatía y Sepsis Obstétrica · SOMANZ Sepsis Guidelines 2017 · MDCalc — Diastolic Shock Index.

DSI: la literatura general de sepsis cita con más frecuencia el corte redondeado ≥2.0; se usa 2.2 como corte principal (fuente Heras) con esta nota de la variante más citada en la literatura no obstétrica. VDI: la fórmula clásica de terapia intensiva usa PAM en el denominador (VIS/PAM); la variante aquí registrada (TAD÷dosis×FC) es específica de la fuente Heras.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Bauer ME et al. Risk Factors, Etiologies, and Screening Tools for Sepsis in Pregnant Women: A Multicenter Case-Control Study. Anesth Analg 2019;129(6):1613-1620

Criterios aislados más útiles: la FC >90 casi siempre está presente (sensibilidad 96 %) pero es poco específica (45 %); en cambio, la FR >30 y la alteración del sensorio prácticamente no aparecen en controles (especificidad cercana a 100 %), aunque faltan en más de la mitad de las sepsis.

Lectura clínica: SIRS o alerta temprana materna para tamizar; qSOFA para estratificar gravedad; SOFA y lactato para confirmar. Los scores operativos siguen siendo los de las subtarjetas 5-9.

Algoritmo propio CaVeSal® · Análisis basado en Bauer ME et al. Anesth Analg 2019;129(6):1613-1620 (estudio multicéntrico de casos y controles: 82 casos, 328 controles). Valores redondeados; los intervalos de confianza y el detalle por criterio están en el artículo original. Definiciones originales: Bone RC et al. Chest 1992;101:1644-55 · Singer M et al. JAMA 2016;315:801-10 · Mhyre JM et al. Obstet Gynecol 2014;124:782-6. El taller UdeA/UNFPA cita este estudio para qSOFA en obstetricia (sensibilidad 36-50 %, especificidad 70-95 %).

• Causas más frecuentes: corioamnionitis 24,4%; endometritis 23,2%; neumonía 11,0%.
• Patógenos más frecuentes: E. coli 14,6%; otros bacilos gramnegativos 9,8%; Streptococcus grupo A 7,3%.
• Mortalidad: 12,2% global; 8,3% si el antibiótico se inicia en <1 h frente a 20% si >1 h.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Bauer ME et al., Anesth Analg 2019;129(6):1613-1620 · WHO Statement on Maternal Sepsis (WHO/RHR/17.02). Las variables de parto excluyen casos de sepsis previa al parto (causalidad inversa).

Algoritmo propio CaVeSal® · Análisis basado en Bauer ME et al., Anesth Analg 2019;129(6):1613-1620 (OR redondeados; intervalos de confianza en el original) · WHO Statement on Maternal Sepsis (WHO/RHR/17.02). Las variables de parto excluyen casos de sepsis previa al parto (causalidad inversa).

Interpretación: un aumento ≥2 puntos sobre el basal define disfunción orgánica (Sepsis-3). El taller UdeA/UNFPA lo expresa como «> 2».

Cardiovascular 0 puntos = TAM ≥70 mmHg sin vasopresores (Vincent 1996). La subcard 6 muestra la versión obstétrica modificada de 3 niveles (0-2) usada por Heras/SOMANZ; el MSPBS (p. 75) reproduce la misma tabla de 5 niveles. Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Vincent JL et al. Intensive Care Med 1996;22:707-10 · Singer M et al. JAMA 2016 (Sepsis-3) · taller UdeA/UNFPA «Sepsis».

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Bauer ME et al. Anesth Analg 2019 (ver subcard 10) · taller UdeA/UNFPA «Sepsis» · SOMANZ 2017.

Secuencia sugerida: SIRS/MEOWS para tamizar → qSOFA para estratificar gravedad → SOFA y lactato para confirmar. Fuentes: Bauer ME et al. Anesth Analg 2019 (ver subcard 10) · taller UdeA/UNFPA «Sepsis» · SOMANZ 2017.

Score acumulativo (0-3 por parámetro) para detección temprana de deterioro fisiológico materno — no diagnostica sepsis por sí solo, pero reconoce un deterioro que amerita escalar la respuesta sea cual sea la causa. Complementa a SIRS/qSOFA/SOFA (subcards 5-13).

Sensibilidad 89%, especificidad 79% para morbilidad materna severa (no específico de sepsis). Disponible como mini-calculadora en el Modo Calculadora.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Norfolk and Norwich University Hospital NHS Trust, MEOWS Development Group, 2022 (tabla de puntuación, tomada de Universidad de Antioquia/UNFPA, taller «Sepsis», pág. 17) · Singh S, McGlennan A, England A, Simons R. A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS). Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):12-18.

La denominación actual «Triple I» (NICHD 2015, ACOG CO 712) se detalla en la pestaña RPM, subcard 8.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Chorioamnionitis: An Update on Diagnostic Evaluation (Gibbs 1982, J Infect Dis 145:1-8) · Management of Clinical Chorioamnionitis — PMC8315154 · ACOG Committee Opinion No. 712 (2017).

Mnemónico (Knapp C & Bhatia K, Br J Hosp Med 2022): Accidentes/complicaciones anestésicas/Asma; Bleeding (hemorragias); Cardiovasculares; Drogas/Fármacos (sulfato de magnesio); Embólicas (líquido amniótico, pulmonar); Fiebre (sepsis, choque séptico); Generales (6T y 6H); Hipertensión (THAE, HELLP).

"Perpetúa el paro" — 6H: Hipoxia, Hipo/hipercalemia, H+ Acidosis, Hipotermia, Hipovolemia, Hipoglicemia.

6T: Taponamiento cardiaco, Trombosis pulmonar, Trombosis coronaria, Tabletas/tóxicos, Neumotórax, Trauma.

Paciente no responde/inconsciente → activar Código Azul Obstétrico → palpar pulso 10 segundos → si no hay pulso, iniciar CABD (Circulación: compresiones; vía Aérea: permeabilizar; Buena respiración: ventilación a presión positiva; Desfibrilar si ritmo desfibrilable).

Compresión torácica 30:2, ventilaciones cada 2 min o 5 ciclos → descompresión aortocava (desplazamiento uterino izquierdo) → permeabilizar vía aérea → adrenalina 1mg IV cada 3-5 min.

Modificaciones en la gestante: compresiones torácicas más profundas, desplazamiento uterino izquierdo, intubación orotraqueal precoz + compresión cricotiroidea.

Vía aérea: O2 100% a 15L/min → intento 1 y 2 intubación orotraqueal → si falla, intento 1 y 2 dispositivo supraglótico → si falla, ventilación con ambú → si inefectiva, cricotiroidectomía. 8-10 ventilaciones/min, monitorizar CO2, minimizar tiempo sin compresiones, tubo 6.0-7.0mm.

FV/TV sin pulso: descarga inicial 150J bifásica o 360J monofásica + 2 min RCP (30:2); si no hay respuesta, otra descarga + amiodarona 300mg IV (150mg adicionales si persiste TV).

Asistolia/AESP: continuar compresiones y ventilación, protocolo de verificación.

Adrenalina 1mg IV cada 3-5 min: en ritmo no desfibrilable usar inmediatamente al tener acceso venoso; en ritmo desfibrilable, después de la 2ª descarga.

Regla de los 4 minutos: la preparación de la histerotomía empieza en el reconocimiento del paro. Si al minuto 4 no hay retorno de la circulación espontánea, iniciar la histerotomía resucitativa (cesárea perimortem) en el lugar, sin trasladar ni detener la RCP, para lograr el nacimiento al minuto 5 → avisar a equipo neonatal si EG>24 semanas. Cronómetro en la calculadora, Código Azul Obstétrico.

Cesárea perimortem: <20 semanas NO; 20-24 semanas según sospecha de compresión aortocava; >24 semanas SIEMPRE.

Intoxicación por sulfato de magnesio: gluconato de calcio 10% 30mL, o cloruro de calcio 10% 10mL (1g).

• VD dilatado no distingue TEP de ELA. La coagulopatía grave temprana orienta a ELA; su ausencia orienta a TEP.
• Ningún laboratorio confirma ELA: es un diagnóstico clínico de exclusión.

Practicá los tres casos en el simulador: Shock séptico · TEP masivo · Embolia de líquido amniótico.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: SMFM Clinical Guideline #9, Pacheco LD et al. Am J Obstet Gynecol 2016 · APSF Newsletter, embolia de líquido amniótico · StatPearls, Amniotic Fluid Embolism · POCUS + ROTEM en embolia de líquido amniótico (reporte de caso, PMC11800665) · Iba T et al. ISTH SSC 2025, J Thromb Haemost 2025;23:2356-62.

Para todas las pacientes (embarazo, parto o puerperio): hidratación adecuada y deambulación precoz.

Anticoagulación obligatoria (independiente de la escala) si hay: enfermedad tromboembólica venosa activa (TVP, TEP, trombosis de senos venosos cerebrales), condiciones cardíacas de riesgo (arritmias, prótesis valvulares, cardiomiopatía con FEy reducida, trombos intracavitarios, hipertensión pulmonar), o trombofilia conocida.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores redondeados; intervalos de confianza en el original).

Regla: gana el nivel más grave con al menos un factor presente (no se suman factores entre niveles).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017 · MSPBS.

Peso >170 kg — dos variantes: no incluido en la tabla del GPC colombiano (valoración por especialista) · enoxaparina 0,6 mg/kg/día según el borrador MSPBS de Tromboprofilaxis (versión corregida, sin publicar). En ausencia de HBPM: heparina no fraccionada.

Trastorno de sangrado conocido (hemofilia, von Willebrand, coagulopatías adquiridas), hemorragia antenatal o posparto activa, factores de riesgo para hemorragia obstétrica mayor (ej. placenta previa), trombocitopenia (<75.000/µL), evento cerebrovascular reciente (últimas 4 semanas), enfermedad renal severa (TFG<30 mL/min/1.73m²).

Fondaparinux, dabigatrán y rivaroxabán no están aprobados para uso en el embarazo. Warfarina y heparinas son seguras durante la lactancia.

Incidencia de TEV en gestación/puerperio: 0.76-1.72 por 1000 (4× el riesgo de la población general). Representa el 14.9% de la mortalidad materna global.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores redondeados; intervalos de confianza en el original).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores redondeados; intervalos de confianza en el original).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores redondeados; intervalos de confianza en el original).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores redondeados; intervalos de confianza en el original).

Homocigotas de Factor V Leiden y Protrombina G20210A corresponden a la categoría "muy alto riesgo" del semáforo (subcard 2).

• HBPM: fuerte a favor, calidad de evidencia baja — sin preferencia por tipo específico.
• Heparina no fraccionada: alternativa cuando HBPM no sea factible (fuerte a favor).
• Fondaparinux: considerar solo si hay contraindicación para heparinas (punto de buena práctica).
• Antiagregantes plaquetarios: débil en contra para prevención de TEV (calidad muy baja).
• Compresión neumática intermitente + farmacológico combinado: débil en contra — no ofrece beneficio adicional claro y sí más sangrado.
• Anestesia regional preferida sobre general: débil a favor, menor asociación con TEV (RR 0.66, IC95% 0.55-0.79 para TVP).
• Medias de compresión graduada: reduce TVP OR 0.33 (0.26-0.41), TVP proximal OR 0.26, TEP OR 0.38 — fuerte a favor, calidad de evidencia muy baja.
• Hidratación: "evitar deshidratación" es débil a favor, calidad muy baja. La hidratación vigorosa/hemodilución incrementó el riesgo de TVP posoperatoria en un ensayo controlado (RR 4.50, IC95% 1.06-19.11) — nunca indicar "hidratación agresiva" como medida de tromboprofilaxis.

Última dosis antes del procedimiento: 12h antes de inducción/cesárea (dosis profiláctica); 24h antes si es muy alto riesgo con dosis de anticoagulación (terapéutica).

Reinicio posparto: 12h después del parto/cesárea si no está contraindicado (medidas no farmacológicas mientras tanto). En alto riesgo de hemorragia posparto: solo medidas no farmacológicas hasta que el riesgo de sangrado sea mínimo.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores redondeados; intervalos de confianza en el original).

Dato adicional: COVID-19 con hospitalización → HBPM durante la internación + hasta 14 días post-alta (cuadros moderados) o hasta 1 mes post-alta (cuadros severos/críticos).

Riesgo de TEV: embarazo ×10 vs no gestantes; puerperio (6 semanas) ×5, pico en la primera semana; cesárea ×4 vs parto vaginal.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Grillo-Ardila CF et al. Rev Colomb Obstet Ginecol 2017;68(4):285-304 (valores redondeados; intervalos de confianza en el original).

Predilección anatómica: miembro inferior izquierdo y venas iliofemorales proximales (fenómeno de May-Thurner: compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha, sumada a la compresión de la cava por el útero grávido).

Clínica: dolor en el trayecto venoso, edema unilateral, aumento de temperatura local, diferencia de perímetro, circulación colateral superficial.

Estudio de elección: eco-Doppler venoso de miembros inferiores (pérdida de compresibilidad o ausencia de flujo). Si es negativo y la sospecha persiste (sobre todo ilíaca): repetir a los 3 y 7 días o valorar RM.

Conducta: TVP confirmada → HBPM a dosis terapéutica (enoxaparina 1 mg/kg c/12 h).

Clínica: disnea súbita o progresiva, dolor torácico pleurítico, tos, hemoptisis, taquipnea, taquicardia, cianosis, síncope.

Si hay síntomas en piernas: eco-Doppler primero; si confirma TVP → anticoagular sin más estudios.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49 (Artemis) · Medicina Fetal Barcelona (2021).

El corte de dímero D cambia según la rama (1000 vs 500 ng/mL); no se simplifica a un valor único. Con este algoritmo se evitó la AngioTAC en el 32-65% de las gestantes según trimestre. Fuente: van der Pol LM et al. NEJM 2019;380:1139-49 (Artemis) · Medicina Fetal Barcelona (2021).

Indicación de estudio: TEV personal previo o historia obstétrica adversa (≥3 abortos <10 sem, muerte fetal ≥10 sem morfológicamente normal, RCIU severo <34 sem, preeclampsia severa <34 sem).

Hereditarias: factor V Leiden, protrombina G20210A, déficit de proteína C, S o antitrombina III, mutación del factor XII. Adquiridas/mixtas: hiperhomocisteinemia, SAAF.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Medicina Fetal Barcelona 2021 · ACOG PB 196 y 197 (2018) · RCOG GTG 37a.

Tratamiento en el embarazo: AAS 100 mg/noche desde la preconcepción o el diagnóstico hasta la semana 36 + HBPM profiláctica desde la visualización del latido fetal hasta el parto. Puerperio: AAS + HBPM profiláctica durante 42 días.

No confundir con el AAS 150 mg/noche para prevención de preeclampsia (pestaña THAE): son indicaciones y dosis distintas. Fuentes: Medicina Fetal Barcelona 2021 · ACOG PB 196 y 197 (2018) · RCOG GTG 37a.

• Riesgo normal (1/6000): sin tromboprofilaxis anteparto, salvo hospitalización con ≥4 de: IMC >30 kg/m², ≥35 años, tabaquismo, preeclampsia, embarazo múltiple, várices significativas.
• Alto riesgo (>3/1000): descartar SAAF y trombofilias; manejo multidisciplinario.
• COVID-19: tromboprofilaxis si se hospitaliza por cuadro moderado, severo o crítico; mantener 14 días post alta (moderado) o 1 mes (severo/crítico).
• Puerperio: según score puerperal (bloque anterior); se mantiene durante la internación y se decide con hematología su continuidad.

Fuente: borrador MSPBS «Tromboembolismo y embarazo. Tromboprofilaxis» (versión corregida, sin publicar).

1. Recepción: identidad, EG/puerperio, motivo de consulta y signos de alarma (disnea súbita, dolor torácico, taquipnea, cianosis, síncope, taquicardia, miembro inferior doloroso y aumentado de volumen).
2. Evaluar estabilidad hemodinámica; si hay compromiso grave o sospecha de TEP: oxígeno, monitorización y derivación a mayor complejidad con hoja de referencia y carnet perinatal.
3. Completar la historia clínica perinatal, con énfasis en factores de riesgo tromboembólico.
4. Información clara y contención emocional durante todo el proceso.
5. Signos vitales: PA, FC, FR, temperatura, SpO₂.
6. Determinar EG o día de puerperio (FUM, fecha de parto, carnet).
7. Evaluación obstétrica: altura uterina, FCF, dinámica uterina, movimientos fetales.
8. Anamnesis dirigida: síntomas, disnea, dolor pleurítico, tos/hemoptisis, dolor/edema de piernas, antecedente personal o familiar de TEV/trombofilia, inmovilización, cirugía, cesárea, trauma, obesidad.
9. Examen físico dirigido: respiratorio, cardiovascular y miembros inferiores (edema unilateral, dolor, calor, diferencia de perímetro, colaterales).
10. Estudios según disponibilidad: eco-Doppler venoso, ECG, gasometría, radiografía de tórax con protección abdominal, AngioTAC o gammagrafía V/Q.
11. Diagnóstico presuntivo o confirmado de TVP/TEP.
12. Anticoagulación con HBPM ajustada a peso (subcard 3 del bloque 1), salvo contraindicación.
13. Medidas complementarias: movilización precoz, medias de compresión >20 mmHg, compresión neumática intermitente (si HBPM contraindicada, cesárea/alto riesgo, TEV previo, viaje >4 h).
14. Educación a paciente y familia: adherencia, signos de alarma, consulta inmediata ante empeoramiento.
15. Registro detallado en la historia clínica y programación del seguimiento.

Factores de riesgo de parto distócico — maternos: edad materna <18 o >35 años, multiparidad/nuliparidad, pelvis no ginecoide, lesión uterina concomitante, defectos congénitos pélvicos, antecedente materno de distocia, cesárea previa, embarazo post-término, óbito previo, trabajo de parto prolongado o instrumentado, inducción con prostaglandinas, ganancia de peso >12kg, talla <155cm. Fetales: peso >4000g, presentación diferente a cefálica.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Valenti EA, Andina E, Rey A, et al. Guías de práctica clínica: Distocia de hombros. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2007;26(1):37-41 · Magnin G, Pierre F. Distocia de hombros. EMC Ginecología-Obstetricia 1999;5-067-A-10 · Romero Gutiérrez G, Ríos López JC, Cortés Salim P, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;75(9):533-8.

Definición: imposibilidad de uno o ambos hombros de atravesar el estrecho superior de la pelvis. Es la patología obstétrica más vinculada con trauma al nacimiento (20-50%). Urgencia obstétrica.

Mecanismo: el diámetro biacromial excede el diámetro del estrecho superior; presión a nivel de la sínfisis pubiana por fuerzas endógenas 4-9 veces mayores que las exógenas.

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⚠️ 50% de los casos ocurren en fetos con peso normal — la macrosomía no es predictiva por sí sola; el equipo debe estar preparado en cualquier parto.

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Signo de la tortuga: retracción de la cabeza fetal hacia el periné tras la expulsión — signo diagnóstico.

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• Actuar en menos de 60 segundos.
• Episiotomía profiláctica amplia.
• Maniobra de McRoberts (ver subcard 6).
• Pedir ayuda: obstetra, pediatra, anestesiólogo.

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Maniobras externas, sin anestesia adicional.

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Manipulación interna fetal, requiere anestesia regional.

• Maniobra de Woods ("sacacorchos" — rotación del hombro posterior en tornillo, 180°, a posición anterior).
• Maniobra de Rubin (rotación del hombro más accesible hacia el diámetro oblicuo, aduciendo los hombros).
• Maniobra de Jacquemier (parto del hombro posterior: se desplaza el brazo posterior hacia atrás, se flexiona el antebrazo sobre el brazo, se toma la mano y se desencaja el hombro posterior).
• Tracción de la axila posterior.
• Maniobra de Gaskin (posición materna en cuatro apoyos — cambia la geometría pélvica sin manipulación fetal directa).

Mayor morbimortalidad fetal — usar solo si las anteriores fallan.

• Fractura clavicular deliberada (reduce el diámetro biacromial).
• Maniobra de Zavanelli (reintroducción cefálica y cesárea de emergencia).
• Rescate abdominal (histerotomía con desimpactación del hombro desde el abdomen, seguido de parto vaginal asistido).
• Sinfisiotomía (sección quirúrgica de la sínfisis pubiana).

Si falla todo lo anterior: tracción de la cabeza hacia abajo + presión suprapúbica moderada, bajo anestesia general.

Documentar (medicolegal): explicación a la paciente, gravedad/complejidad, procedimientos y posibles secuelas, maniobras y tiempos de ejecución.

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Incidencia: 3-4% de los partos. La frecuencia aumenta a menor edad gestacional (más frecuente en prematuros).

Factores de riesgo: prematuridad, relajación uterina/multiparidad, tumor pélvico, estrechez pélvica, hidramnios, oligohidramnios, hidrocefalia y anencefalia, antecedente de parto pelviano previo, anomalías uterinas.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Williams Obstetrics (Breech Delivery) · ACOG CO 745 (2018) · MSF — Breech presentation.

Solo nalgas puras o completas son candidatas a parto vaginal (ver subcard 4); la podálica queda excluida.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Williams Obstetrics (Breech Delivery) · ACOG CO 745 (2018) · MSF — Breech presentation.

Deben cumplirse todos — el incumplimiento de cualquiera indica cesárea:

• Peso fetal estimado <3.500 g.
• Diámetro biparietal <96 mm (rango 90-100mm, Williams Obstetrics citando Giuliani 2002 y Roman 2008 — no es un corte ACOG puntual).
• Pelvis clínicamente adecuada.
• Nalgas puras o completas (podálica excluida).
• Cabeza fetal flexionada.
• Ausencia de anomalías fetales.
• Sin contraindicaciones para vía vaginal.
• Ausencia de patología concomitante.

Este checklist está disponible como mini-calculadora binaria (sí/no) en el Modo Calculadora.

Manejo general del parto pelviano, no es una maniobra específica: el lactante debe salir por el pujo materno, sosteniéndolo solo por partes óseas (caderas y sacro), sin tracción, sin tirar de las piernas, sin tocarlo hasta que aparezcan las escápulas (evita desencadenar el reflejo respiratorio antes de liberar la cabeza).

⏱️ Una vez fuera el ombligo: completar el parto en máximo 3 minutos (riesgo de compresión de cordón). Vigilar que la espalda no rote a posición posterior.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Williams Obstetrics (Breech Delivery) · ACOG CO 745 (2018) · MSF — Breech presentation.

Pinard: introducir dos dedos en la vagina y "enganchar" la pierna de medial a lateral justo por encima de la rodilla; flexionar sobre la cadera y abducir liberando el pie. Repetir con la otra pierna si es podálica completa.

Lovset: pulgares sobre el sacro, tomar las caderas, girar 90°; liberar el brazo anterior; contra-rotación 180° y liberar el brazo posterior.

Bracht: sostener por las caderas, levantar con ambas manos hacia el abdomen materno sin tracción; el cuello pivota sobre la sínfisis. Asistente aplica presión suprapúbica.

Mauriceau-Smellie-Veit (modificada): arrodillarse en ángulo de 45° hacia abajo; apoyar al lactante sobre mano y antebrazo; índice y medio sobre el maxilar (NO dentro de la boca — riesgo de fractura mandibular); otra mano a ambos lados del cuello; bajar la cabeza llevando el suboccipucio bajo la sínfisis; movimiento de barrido llevando la espalda hacia el abdomen materno. Presión suprapúbica en el eje pélvico.

Suzor: girar 90° la espalda; tirar hacia abajo; introducir una mano por la espalda buscando el brazo anterior; pulgar en axila y medio a lo largo del brazo; bajar el brazo anterior; levantar por los pies para liberar el hombro posterior.

1. Verificar criterios de parto vaginal (subcard 4) — si no cumple, cesárea.
2. Confirmar tipo de presentación (subcard 2) — nalgas puras/completas candidatas; podálica muy desfavorable.
3. Expulsión: manos quietas — dejar descender con el pujo materno.
4. Piernas (si no salieron solas): Pinard.
5. Brazos: Lovset (o Suzor si falla).
6. Cabeza: Bracht → si falla, Mauriceau-Smellie-Veit → si falla, fórceps sobre cabeza de paso.
7. Cronómetro: desde el ombligo fuera, máximo 3 minutos para liberar la cabeza.
8. Documentar maniobras y tiempos (medicolegal).

Clínica: salida de líquido claro por vagina — confiabilidad >90% si se visualiza por el orificio cervical externo en especuloscopía.

Pruebas confirmatorias:

• Test de Cristalización (Fern test).
• Test de Nitrazina (pH>6.5 vira a azul).
• Biomarcadores comerciales (PAMG-1/AmniSure, IGFBP-1/Actim PROM).
• Dosaje de Urea y Creatinina en secreción vaginal — urea 94%/82% y creatinina 98%/90% (sensibilidad/especificidad, Alao 2023); bajo costo, útil en entornos de escasos recursos. Ver tabla comparativa en el subcard 7.

Amniocentesis diagnóstica (estándar de oro en casos dudosos): instilación guiada por ecografía de Índigo de Carmín, tampón vaginal, verificación de tinción a los 20-30 min.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Alao AI et al. Arch Gynecol Obstet 2023;307(2):447-452.

Estudio microbiológico del líquido amniótico: Gram, cultivo (aerobios/anaerobios/Mycoplasma/Ureaplasma), glucosa en LA (<14 mg/dL sugiere infección intraamniótica), recuento leucocitario.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG · FIGO.

Esquema estándar ACOG/NICHD (7 días):

• Días 1-2 IV: Ampicilina 2g c/6h + Eritromicina 250mg c/6h (o Azitromicina 1g VO dosis única).
• Días 3-7 VO: Amoxicilina 250mg c/8h + Eritromicina base 333mg c/8h (MSPBS 2018 usa amoxicilina 500mg; ver ficha 17).

Esquema alternativo (con Azitromicina, muy extendido):

• Ampicilina 2g IV c/6h x48h → Amoxicilina 250mg VO c/8h x5 días + Azitromicina 1g VO dosis única al ingreso (ACOG: sustitución adecuada de la eritromicina).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG.

Contraindican el manejo expectante en cualquier edad gestacional:

• Corioamnionitis clínica / infección intraamniótica confirmada (criterios de Gibbs).
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).
• Compromiso fetal agudo (FCF no tranquilizador / perfil biofísico alterado).
• Trabajo de parto establecido.
• Óbito fetal.

Estas terapias se comparten con el módulo de Amenaza de Parto Prematuro (APP) — mismo esquema, misma tabla de posturas por guía:

Esquemas: Betametasona 12mg IM c/24h (2 dosis totales); Dexametasona 6mg IM c/12h (4 dosis totales). Dosis de rescate: única dosis o esquema repetido si >14 días del esquema inicial, EG<34 sem, riesgo inminente de parto en 7 días.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG · FIGO · OMS · NICE.

Esquema: carga 4g IV en 20-30min; mantenimiento 1g/h IV hasta el parto o completar 24h; antídoto Gluconato de Calcio 10% 1g IV.

En la Calculadora, el corte único usado es el del MSPBS Paraguay (corticoides: 24⁰/⁷ a 34⁰/⁷ semanas, desde 34¹/⁷ ya no · MgSO4: menor a 32 semanas); las variantes ACOG/FIGO/NICE figuran en esta guía — ver Modo Calculadora.

• RPM: rotura de membranas ovulares ocurrida al menos 2 horas antes del inicio del trabajo de parto, independiente de la EG (Consenso FASGO 2018).
• Período de latencia: tiempo entre la rotura y el inicio del trabajo de parto; es inversamente proporcional a la EG (más prolongado cuanto más precoz es la rotura).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: FASGO. Consenso de Obstetricia 2018: Rotura prematura de membranas.

Estos subtipos no figuran en el Consenso FASGO 2018 y se presentan sin atribución específica a esa fuente.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Chalurkar U, Andallu R. Int J Contemp Med Res 2017;4(5):1118-21 (IGFBP-1 vs. helecho) · Khooshideh M et al. Iran J Reprod Med 2015;13(6):355-60 (PAMG-1) · Abdelazim IA, Makhlouf HH. Arch Gynecol Obstet 2012;285(4):985-9 (AmniSure®) · Alao AI et al. Arch Gynecol Obstet 2023;307(2):447-452.

«Triple I» (Intrauterine Inflammation, Infection or both) es el término moderno propuesto por el taller NICHD 2015 y adoptado por ACOG/SMFM; reemplaza a «corioamnionitis clínica» (criterios clásicos de Gibbs 1982: fiebre ≥37,8 °C + ≥2 signos; muchas guías usan ≥38,0 °C).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG Committee Opinion No. 712 (2017) · Medicina Fetal Barcelona — Chorioamnionitis or Triple I.

Paciente con riesgo de BMR = 1 criterio mayor o 2 o más menores (las comorbilidades suman como un solo criterio).

• Criterio mayor: infección o colonización previa por BMR.
• Menor 1: comorbilidad (IRC, DM pregestacional, cardiopatía, EPOC) o inmunosupresión (neutropenia, trasplante, corticoides >20 mg/día de prednisona o equivalente >2 semanas, inmunosupresores/citostáticos, VIH con CD4 <200, inmunodeficiencias primarias).
• Menor 2: sonda vesical permanente.
• Menor 3: ingreso hospitalario en los 3 meses previos, sin importar los días.
• Menor 4: antibiótico sistémico (oral o IV) en los 3 meses previos, sin importar los días (frecuente en ITU recurrentes).
• Menor 5: procedencia de área endémica (Latinoamérica, Caribe, Asia, Mediterráneo extracomunitario) con <6 meses en el país, o con >6 meses pero viaje o visita de familiares de ese país en los 6 meses previos.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Protocolo Medicina Fetal Barcelona, RPM pretérmino y a término (09/2025).

Sin sospecha de BMR se mantiene el esquema estándar del subcard 3. Fuente: Protocolo Medicina Fetal Barcelona, RPM pretérmino y a término (09/2025).

Seaman et al., AJOG 2022 (5 estudios, 1289 pacientes):

• Latencia: sin diferencia (6,6 vs 6,7 días; diferencia de medias 0,07 días, IC95% −0,45 a 0,60).
• Corioamnionitis clínica: OR 0,53 (IC95% 0,39-0,71) con azitromicina; prevalencia mediana 14% vs 25% con eritromicina (reducción relativa aproximada de 47%).

La azitromicina no busca más latencia: busca igual eficacia con mejor tolerancia y menor corioamnionitis (perla FLASOG 2026). Fuente: Seaman AN et al. Am J Obstet Gynecol 2022;226(6):794-801.

Referencias: FIGO 2023 (Ubom et al., Int J Gynecol Obstet 163 Suppl 2:40-50) · SMFM Consult Series #71 (2024) · NICE NG25 (2022) · ACOG PB 217 (2020) · RCOG Green-top No. 73 (2022) · Consenso FASGO 2018 · Manual de Normas y Procedimientos de Obstetricia 2021, INPer México (atribución genérica) · Ghafoor S. Malays J Med Sci 2021;28(3):5-17.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: RCOG Green-top No. 73 · StatPearls (NBK537123).

RCOG: el PBF y el Doppler no son pruebas de primera línea para diagnosticar infección fetal. ACOG: no hay consenso sobre la frecuencia óptima de evaluación en el manejo expectante. Fuentes: RCOG Green-top No. 73 · StatPearls (NBK537123).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: RCOG · ACOG · NICE.

El manejo ambulatorio solo se considera si se cumplen todos estos requisitos:

• Paciente de bajo riesgo infeccioso, estrictamente seleccionada.
• Adherencia materna garantizada y conectividad estable.
• Monitoreo 24/7 por equipo especializado.
• Acceso inmediato a resolución obstétrica y UTI neonatal.
• Respuesta en <15 min ante una alarma crítica.

Recomendación de juicio clínico regional, coherente con RCOG #73, ACOG y NICE NG25 (manejo expectante intrahospitalario por defecto).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Cochrane 2020 (corticoides) · Kenyon, Cochrane 2013 · SciELO Argentina (MgSO4) · Universiteit Leiden (GBS).

Las intervenciones de bajo costo y alta evidencia (corticoides, antibióticos, MgSO4, profilaxis GBS) aportan más beneficio que tecnología costosa sin infraestructura. Fuentes: Cochrane 2020 (corticoides) · Kenyon, Cochrane 2013 · SciELO Argentina (MgSO4) · Universiteit Leiden (GBS).

• Biomarcadores moleculares emergentes: proteómica, metabolómica, microRNA, IL-6, IL-8, TNF-α; detectan inflamación intraamniótica antes de la expresión clínica.
• QuantusFLM® (análisis de textura pulmonar fetal por IA) en RPM: sensibilidad 60%, especificidad 79,5%, VPN 89,7% (Palacio M et al. Fetal Diagn Ther 2020).
• Elastografía cervical y barro amniótico (amniotic sludge) como marcadores emergentes de riesgo.

No es protocolo de manejo agudo. La IA no reemplaza el juicio clínico; amplifica su capacidad de análisis para decidir mejor (FLASOG 2026).

Urea y creatinina vaginal: el estudio de referencia (Alao 2023) se hizo en Nigeria, como alternativa barata al AmniSure®; no es práctica estándar del Reino Unido, donde NICE indica IGFBP-1 o PAMG-1. Ecografía: cortes de oligoamnios iguales a los de la calculadora prenatal (AIUM/ACOG/SMFM).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS Paraguay 2018, cap. 29 · NICE NG25, sección 1.3 · Alao AI et al. Arch Gynecol Obstet 2023.

Diferencia con ACOG PB 217 (2020): amoxicilina 250 mg c/8 h + eritromicina 333 mg c/8 h en la fase oral, y desde 34⁰/⁷ sin antibióticos de latencia (solo profilaxis del estreptococo B). La calculadora usa ACOG como esquema preferido en 24-33⁶/⁷ y deja elegir los del MSPBS y NICE.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS Paraguay, Manual Nacional de Normas de Atención de las Principales Patologías Obstétricas 2018, cap. 29, pp. 217-224.

Si se madura después de las 34 semanas: control de glucemia neonatal. Corioamnionitis: ALPS no mostró aumento de corioamnionitis ni de sepsis, y un metaanálisis tampoco (RR 0,86) (WAPM, J Perinat Med 2022). La cita "Li G et al. Lancet Neurol 2022;21:948-962" (más de 16.000 mujeres) no existe en PubMed ni en Lancet Neurology; el título corresponde a Aviram 2022, cuyos datos se muestran arriba.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Gyamfi-Bannerman C et al. NEJM 2016;374:1311-20 · Gyamfi-Bannerman C et al. JAMA 2024;331:1629-37 · Ninan K et al. JAMA Pediatr 2022;176:e220483 · Aviram A et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2022;107:250-255 · Daskalakis G et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2023 (guía europea) · WAPM, J Perinat Med 2022 · ACOG CO 713 · NICE NG25.

Si se usa: sin signos de infección, máximo 48 h, suspender ante fiebre o taquicardia. Fármacos y cronómetro en la calculadora (tarjeta Tocolisis).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS 2018 · Mackeen AD et al. Cochrane 2014 (CD007062) · RCOG Green-top No. 73.

Todas predicen bien la madurez y mal la inmadurez. Si la interrupción está indicada, el resultado no la cambia (consenso 2011). En RPM antes de las 34 semanas puede orientar la decisión.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Varner S et al. Rev Obstet Gynecol 2013;6(3-4):126-134 · Palacio M et al. Am J Obstet Gynecol 2017 · Palacio M et al. Fetal Diagn Ther 2020.

Definición: dinámica uterina regular (≥4 contracciones/20min o ≥8/60min) + modificaciones cervicales, entre 22⁰/⁷ y 36⁶/⁷ semanas.

Ecografía transvaginal (ETV) de cérvix:

• Longitud cervical (LC) >30mm → alto valor predictivo negativo (descarta APP activa).
• LC <25mm (o <20mm) → cérvix corto / riesgo elevado.

Biomarcadores si LC 20-30mm: Fibronectina Fetal (fFN) o PAMG-1 (PartoSure) — si negativo, evita tocolisis innecesaria.

Objetivo: retrasar el parto 48-72h para completar maduración pulmonar, neuroprotección y traslado a Nivel III. Uso: semana 22/24 a 33⁶/⁷.

Progesterona (prevención, no tocolítico de agudo): progesterona micronizada vaginal 200 mg/día, iniciada entre las 16-24 semanas y continuada hasta al menos la 34, en cérvix corto (≤25 mm) o antecedente de parto prematuro (NICE NG25 · SOGC 398).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG · FIGO · NICE · RCOG.

La Calculadora incluye un cronómetro único, reutilizable para los 3 fármacos, con cadencia interna paramétrica según el fármaco activo:

• Disparador manual: arranca al marcar "tocolisis iniciada" — no se asume automáticamente.
• Alertas activas por hito de dosis: aviso en cada hora correspondiente a la siguiente dosis de mantenimiento según el fármaco (ver tabla arriba).
• Botón pausar/detener: preserva el valor acumulado (ej. "tocolisis detenida a las 18h 40min") sin resetear a cero.
• Cierre de ventana: aviso al llegar a 48h (o 72h) — "objetivo de tocolisis alcanzado, reevaluar continuidad/traslado."
• Visualización conjunta con el registro de dinámica uterina (contracciones/20-60min) para juzgar respuesta clínica.

Sub-módulo compartido con RPM — mismas 3 posturas por guía:

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG · FIGO · OMS · NICE.

Esquemas: Betametasona 12mg IM c/24h (2 dosis); Dexametasona 6mg IM c/12h (4 dosis).

Corte único en Calculadora: NICE.

Sub-módulo compartido con RPM — mismas 3 posturas por guía:

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG · NICE · FIGO · OMS.

Esquema: carga 4g IV en 20-30min; mantenimiento 1g/h IV hasta el parto o completar 24h; antídoto Gluconato de Calcio 10% 1g IV.

Corte único en Calculadora: FIGO/OMS.

Tabla adaptada (traducida) de Wynne K et al. F1000Research 2020;9:F1000 Faculty Rev-219 (Tabla 1) · Licencia CC BY 4.0 (uso permitido con atribución). Corte único en Calculadora: NICE.

• No repetir de rutina. Ciclo único de rescate si hay recurrencia de riesgo de parto, el ciclo previo fue hace >14 días y la EG es <34 sem (riesgo de parto en 7 días).
• Beneficios: reduce el SDR neonatal 34%, la mortalidad neonatal 31%, la hemorragia intraventricular 46% y la enterocolitis necrosante 54%.
• Betametasona vs dexametasona (ASTEROID, Crowther 2019): sin diferencia en el desenlace primario (muerte o discapacidad neurosensorial a 2 años: 33% vs 32%; RR 0,97). Con dexametasona: menos cesáreas (43% vs 52%; RR 0,84) y menos hipertensión a los 2 años (32% vs 41%; RR 0,78). La hemorragia intraventricular no difirió (RR 1,09; p=0,72).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Crowther CA et al. ASTEROID, Lancet Child Adolesc Health 2019;3(11):769-780 · Ninan K et al. JAMA Pediatr 2022;176(6):e220483.

Respalda la regla de no usar corticoides de rutina en prematuro tardío/término ni repetir ciclos. Räikkönen et al., JAMA 2020 (670.097 niños): HR 1,33 (1,26-1,41) para cualquier trastorno mental/conductual.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Petrini JR et al. Increased risk of adverse neurological development for late preterm infants. J Pediatr 2009;154(2):169-76 · Stanley FJ. Survival and cerebral palsy in low birthweight infants: implications for perinatal care. Paediatr Perinat Epidemiol 1992;6:298-310 · Moster D et al. NEJM 2008;359(3):262-273.

Prevalencia de parálisis cerebral: 2-2,5/1000 nacidos vivos, inversamente proporcional a la EG. La prematurez explica 75% de las muertes perinatales y 50% de las anormalidades neurológicas (sin contar malformaciones).

Justifica priorizar la neuroprotección en los tramos más precoces. Cadena de citación: Petrini 2009 (J Pediatr; HR 3,39 a 34-36 sem), Stanley 1992 (Paediatr Perinat Epidemiol), Moster 2008 (NEJM; RR 78,9 a 23-27 sem). El valor de 8× no tiene referencia primaria específica identificada.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Doyle, Cochrane 2007 · SOGC · FIGO 2021 · SOGC 2019 · NICE · Martínez Gallegos 2024.

La secuencia «4 h antes, 12 h, repetir a las 6 h» mezcla ambos regímenes. Dosis alternativa (Martínez Gallegos 2024): ataque 5 g IV en 100-200 cc de dextrosa 5% en 30 min; mantenimiento 20 g en 500 cc de dextrosa 5% a 7 gotas/min.

Monitoreo horario: presión arterial y pulso, frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos y diuresis. Antídoto: gluconato de calcio 1 g IV lento (3-4 min; algunas fuentes indican hasta 10 min).

La magnesemia es un apoyo opcional según disponibilidad; el monitoreo clínico sigue siendo la base. Los umbrales varían levemente entre fuentes (p. ej., StatPearls ubica la parálisis respiratoria en 12-15 mg/dL).

NVE (Náuseas y Vómitos del Embarazo): fisiológico/leve, hasta 80% de las gestantes, inicio semana 4-9, resolución semana 16-20.

HG (Hiperémesis Gravídica): forma severa e incoercible, 0.3-2% de los embarazos. Tríada clásica:

• Vómitos incoercibles.
• Pérdida de peso >5% del peso preconcepcional.
• Cetonuria/cetonemia + alteración hidroelectrolítica (hipopotasemia, hipocloremia, alcalosis metabólica).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Koren G et al. 2002 y 2005 (escala PUQE) · ACOG PB 189 (2018).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG PB 189 (2018, reafirmado 2021) · RCOG GTG 69 (2016).

Solución Fisiológica 0.9% o Ringer Lactato.

Reposición de KCl según ionograma.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS · OMS · CLAP · FIGO · Labour Care Guide 2018 · ACOG.

Las tres fuentes se muestran sin fusionar. El partograma dinámico de la Calculadora (pestaña Parto) permite elegir el modelo: Ministerio CLAP (predeterminado), OMS 2020 o ACOG 2024. Cómo usar cada uno: fichas 9 a 12.

• Fase latente prolongada (>20h nulípara, >14h multípara en el consenso 2014; ACOG 2024: >16 h en nulíparas) NO debe ser indicación de cesárea por sí sola.
• Progresión lenta pero progresiva de la fase activa (no arrestada) no debe ser indicación de cesárea.
• Parto vaginal instrumental (fórceps/vacuum) en 2° estadio por personal entrenado: alternativa razonable a la cesárea — debe fomentarse su entrenamiento.
• Monitoreo fetal: uso apropiado de categorías CTG (clasificación ACOG/NICHD) para reducir cesáreas innecesarias por sospecha de pérdida de bienestar fetal, incluyendo maniobras de reanimación intrauterina antes de indicar cesárea.
• Versión cefálica externa para presentación podálica a partir de las 36 0/7 semanas, cuando no haya contraindicación.
• Inducción electiva solo con cuello favorable, o considerando el riesgo de fracaso si el cuello es desfavorable.
• Macrosomía fetal: cesárea electiva por sospecha de macrosomía debe limitarse a peso fetal estimado ≥ 5000g (o ≥ 4500g si hay diabetes) — no realizar cesárea de rutina por macrosomía sospechada sin ese umbral (recomendación débil, calidad de evidencia menor).

Diagnosticar solo si:

• Dilatación ≥ 6 cm, Y
• Membranas rotas, Y
• Sin progresión en cérvix pese a ≥ 4 h de actividad uterina adecuada (más de 200 UMV con catéter de presión intrauterina), o ≥ 6 h de actividad inadecuada con oxitocina

Fuente: ACOG CPG 8 (2024). Detalle y flujograma en la ficha 11.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG CPG 8 (2024) · ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus No. 1 (2014).

Más allá de esos tiempos, ACOG indica un enfoque individualizado (progreso del descenso, epidural, posición occipitoposterior, preferencia de la paciente) antes de diagnosticar detención. La definición tradicional se muestra solo como referencia histórica.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS — Normas de Cuidados Preconcepcional, Prenatal, Parto, Nacimiento y Puerperio · WHO partograph, Lancet 1994;343:1399-404 · CLAP/SMR 1577 (2011).

Frecuencia de registro: FCF, contracciones y pulso materno c/30 min · temperatura c/2 h · PA c/4 h · en cada tacto: dilatación, descenso y moldeamiento. Amniotomía: no de rutina, solo ante progreso anormal.

El manual no nombra a Friedman: se cita como partograma OMS/CLAP (línea de alerta/acción, 1994). Fuentes: MSPBS — Normas de Cuidados Preconcepcional, Prenatal, Parto, Nacimiento y Puerperio · WHO partograph, Lancet 1994;343:1399-404 · CLAP/SMR 1577 (2011).

• Fase activa desde 5 cm; no aplicar la regla de 1 cm/h para justificar intervenciones si madre y feto están estables.
• Acompañante de libre elección y libre posición.
• Tacto vaginal c/4 h en fase activa no complicada.
• Auscultación intermitente (Pinard/Doppler): c/15-30 min en dilatación, c/5 min o tras cada contracción en expulsivo.
• Expulsivo: posiciones no supinas, pujo espontáneo, protección perineal o compresas tibias, episiotomía restrictiva.
• Alumbramiento: oxitocina 10 UI IM/IV, tracción controlada, pinzamiento a 1-3 min.
• Recién nacido: piel con piel 60-90 min, lactancia en la primera hora; postergar somatometría, profilaxis ocular y vitamina K; baño después de 24 h.

Prácticas NO recomendadas de rutina: enema, rasurado púbico, pelvimetría de ingreso, vía venosa profiláctica en bajo riesgo, amniotomía precoz, oxitocina para acortar el parto, episiotomía de rutina, maniobra de Kristeller (prohibida).

Fuentes: WHO Intrapartum care for a positive childbirth experience (2018) · WHO Labour Care Guide (2020) · FIGO 2019 (tercer periodo, IJGO 145:256-8) · Lalonde A. IJGO 2012;119:84-7.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Lugones Botell M, Ramírez Bermúdez M. El parto en diferentes posiciones a través de la ciencia, la historia y la cultura. Rev Cubana Obstet Ginecol 2012;38(1):134-45 (citado en el taller UdeA/UNFPA).

La OMS recomienda libre elección de postura, no una única obligatoria. Fuente: Lugones MB. Rev Cubana Obstet Ginecol 2012;38(1) (taller UdeA).

• El dolor de parto es fisiológico; alivio no farmacológico: agua tibia, movimiento, respiración, masaje y compañía continua.
• Sin contraindicación, la solicitud materna es por sí sola indicación suficiente de epidural.
• Pinzamiento tardío del cordón (1-3 min): menos anemia neonatal y transfusiones, mejor transición y transferencia de volumen placentario (Edmonds 2013).
• Piel con piel: calor, vínculo y apego, mayor éxito de la lactancia; requiere apoyo continuo del equipo.

Fuentes: OMS 2018 · Edmonds P. Midwifery Today 2013;(108):58-62 · taller UdeA.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS — Normas de Cuidados (partograma OPS/OMS-CLAP) · MSPBS — Protocolo Parto Seguro · sombreado por duración: Bettercare — Maternal Care y J Obstet Gynecol India.

Descenso: la calculadora permite registrarlo en planos de Hodge (predeterminado) o en quintos palpables por vía abdominal. En la calculadora: Parto → Partograma dinámico → modelo «Ministerio CLAP».

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: WHO Labour Care Guide (2020) · Jhpiego — LCG Participant Manual. Diseño propio; no reproduce el formulario (CC BY-NC-SA).

Las desaceleraciones variables (V) se registran pero no son alerta. La guía no tiene líneas de alerta ni de acción. En la calculadora: Parto → Partograma dinámico → modelo «OMS 2020» (tabla dinámica con las alertas marcadas).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG Clinical Practice Guideline No. 8 — First and Second Stage Labor Management (2024).

En la calculadora el modelo «ACOG 2024» tiene un selector: con catéter (criterio textual, UMV >200) o sin catéter, con el contador de contracciones (adaptación clínica: contracciones fuertes cada 3 min o menos, según FPQC/USF PROVIDE). La intensidad se marca como leve, moderada o fuerte por palpación.

Tabla propia CaVeSal® · fuentes en las fichas 9, 10 y 11.

Variante (solo referencia, no está en la calculadora): el partograma con curvas de alerta del CLAP (Schwarcz y col.) usa cinco curvas según paridad, posición materna (vertical u horizontal) y estado de las membranas, construidas con el percentil 10 de 1188 partos normales. Fuente: Ministerio de Salud de Argentina — Resolución 647/2003, capítulo 2. El Ministerio de Paraguay usa el modelo de línea de alerta y acción descrito en la ficha 9.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG PB 200 (2018) · NICE NG126 (2019/2023).

Medidas generales: reposo relativo, abstinencia sexual, evitar tactos vaginales repetitivos.

Progesterona — CaVeSal recomienda: progesterona micronizada 400 mg vaginal c/12 h hasta la semana 16, aun sin antecedente de aborto.

Variantes: MSPBS 2018 no la indica de rutina · NICE NG126 solo con ≥1 aborto previo (ensayo PRISM) · a favor: RANZCOG, FOGSI 2024, Cochrane 2018 y Cochrane 2021.

• Progesterona micronizada 400mg vaginal c/12h hasta semana 16.
• Alternativa: Didrogesterona 40mg VO inicial, luego 10mg c/8h.

Profilaxis anti-D: si Rh(-) no sensibilizada con sangrado clínicamente significativo → Gammaglobulina anti-D 120-300mcg IM dentro de las primeras 72h.

Definición: incapacidad del cuello para retener el embarazo sin contracciones/desprendimiento clínico, con dilatación/borramiento indoloro en 2º trimestre (16-24 sem) → pérdida fetal o parto pretérmino extremo recurrente.

Tipos:

• Por historia clínica (profiláctico/electivo): ≥2-3 pérdidas de 2º trimestre o partos prematuros indoloros inexplicables previos. Momento: semana 12⁺⁰-14⁺⁶ (tras confirmar vitalidad y descartar aneuploidías).
• Por ecografía (terapéutico): parto pretérmino espontáneo previo <34 sem + longitud cervical <25mm en seguimiento ecográfico transvaginal antes de semana 24.
• De emergencia/rescate: dilatación indolora con membranas protruyendo en vagina/OCE entre semana 16-24, sin trabajo de parto activo, corioamnionitis ni DPPNI.

Clasificación: primaria (congénita, malformaciones, colagenopatías) o secundaria (conización, dilataciones, desgarros). Cerclaje profiláctico (por antecedente), terapéutico (por ecografía) o de urgencia (por examen físico) (Ginecol Obstet Méx 2020).

Por antecedente — variantes: RCOG GTG 75: ≥3 pérdidas o partos pretérmino de 2.º trimestre; con 1-2, ecografía seriada 16-24 sem y cerclaje si ≤25 mm. ACOG: puede ofrecerse con 1 pérdida típica.

Cuello corto sin antecedente (≤20 mm): progesterona vaginal; el cerclaje no está indicado.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: GPC IMSS 539 · UNAM (Espinosa Flores) · FASGO 2021 · ACOG PB 142.

Contraindicaciones: trabajo de parto activo, infección intraamniótica, sangrado activo, RPM, DPPNI, anomalía fetal letal u óbito.

Fibronectina fetal: no diagnostica la incompetencia; predice el parto pretérmino en la APP (valor predictivo negativo alto).

Retiro del cerclaje: programado electivo a las 36-37 sem (o inmediato si trabajo de parto activo/corioamnionitis).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS 2018 (p. 63) · OMS 2022 · NICE NG126.

Evacuación: la OMS recomienda aspiración y desaconseja el legrado cortante antes de las 14 semanas; el MSPBS usa AMEU antes de las 13 y LUI de 13 a 22. La calculadora corta en 13 semanas.

• Con sepsis o shock séptico: antibiótico EV en la 1.ª hora + evacuación inmediata como control del foco (Código Amarillo — Sepsis, Regla 4-5-3; SSC 2021).
• Sin sepsis: antibiótico EV y evacuación 6-8 h después de iniciado (GPC IMSS-088, GPC Ecuador). Otras guías: 12 h o 24-48 h.
• Esquemas MSPBS (72 h): ampicilina + metronidazol · cefazolina + metronidazol · ceftriaxona + metronidazol · gentamicina + metronidazol · gentamicina + clindamicina · ampicilina/sulbactam + clindamicina · ampicilina 2 g + gentamicina 5 mg/kg + metronidazol.

• OMS / RCOG GTG 17: 3 pérdidas consecutivas.
• ESHRE 2022 / ASRM: ≥2, no necesariamente consecutivas.
• Literatura nacional (Acosta, Paraguay): 3 seguidas o 5 no consecutivas.

Conducta: consejería genética y evaluación ginecoobstétrica y reproductiva.

PUL: no tratar sin confirmación ecográfica; βhCG a las 48 h con aumento mínimo de 49 % (<1500), 40 % (1500-3000) o 33 % (>3000) (AAFP 2020).

Complicado (líquido libre, dolor intenso, inestabilidad): cirugía urgente + Código Rojo; salpingectomía de elección.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS 2018 · NICE NG126 (ectópico).

Seguimiento del metotrexato: βhCG días 4 y 7; caída ≥15 % → semanal hasta negativizar; si no, 2.ª dosis o cirugía. Anti-D si Rh(-).

No tubarios (RCOG GTG 21): cervical → metotrexato; para evacuar, embolización o pinzamiento vaginal de uterinas (técnica Zea) · cicatriz de cesárea → no expectante ni metotrexato sistémico solo; aspiración o resección · intersticial/cornual → metotrexato o resección cornual · abdominal → laparoscopia temprana; avanzado, laparotomía con placenta in situ.

Diagnóstico: completa (tormenta de nieve, útero grande, βhCG muy alta, diploide) vs. parcial (feto, placenta con quistes, triploide). Rx de tórax siempre.

Tratamiento: AMEU con oxitocina iniciada la aspiración; histopatología siempre; anticoncepción.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS 2018 · RCOG 2020.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG PB 183 (2017) · RCOG GTG 63 · MSPBS/SPGO 2018 · Código Rojo MSPBS 2022.

Placenta previa: Dx por ecografía transvaginal — Placenta Previa si ocluye el OCI; Placenta de Inserción Baja si <20mm del OCI.

• Estable/sin sangrado activo: maduración pulmonar semana 34-36⁺⁶; cesárea electiva 36⁺⁰-37⁺⁶.
• Hemorragia activa severa: estabilización + cesárea de emergencia inmediata, independiente de la EG.

DPPNI: finalización inmediata de la gestación.

• Cesárea de emergencia: regla general si feto vivo con compromiso o madre inestable.
• Feto muerto: el MSPBS indica cesárea en los grados II y III; RCOG GTG 63 y la GPC Colombia 2013 aceptan parto vaginal con madre estable, amniotomía precoz y oxitocina (ver ficha 9).

Definición temporal: hemorragia de 2ª mitad = sangrado vaginal desde las 22.0 semanas hasta antes del nacimiento.

Protocolo de estabilización inicial:

• O2 con mascarilla-reservorio 10 L/min, meta SpO2 >95%.
• 2 vías venosas periféricas de alto calibre (14G o 16G).
• Código de tubos: celeste (coagulación TP/TTPa/fibrinógeno), rojo/marrón (bioquímica), lila (hemograma + pruebas cruzadas/banco de sangre).
• Cristaloides tibios 37-39°C en bolos de 250-500 mL, meta PAS ≥90 mmHg evitando sobrecarga.
• Control de signos vitales c/15min con EAPO + sonda Foley, meta diuresis ≥30 mL/h.

Tratamiento expectante (solo Placenta Previa) — elegibilidad: EG <34 semanas + sangrado escaso/autolimitado + madre estable + bienestar fetal normal.

• Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.
• Maduración pulmonar: Betametasona 12mg IM c/24h x2 dosis o Dexametasona 6mg IM c/12h x4 dosis (si <34 sem).
• Neuroprotección con MgSO4 si amenaza de parto pretérmino <32 semanas.
• Hemogramas seriados + control estricto de pérdidas.

Indicaciones de cesárea de emergencia (independiente de EG): sangrado moderado-severo activo sin respuesta a medidas conservadoras; inestabilidad hemodinámica/shock; sufrimiento fetal agudo; DPPNI o rotura uterina confirmados/sospecha firme; PP oclusiva total a término ≥37.0 semanas.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS/SPGO · Código Rojo 2021 · ACOG · RCOG · SPGO.

1. Activar equipo de emergencia obstétrica + avisar al obstetra de guardia.
2. Decúbito lateral izquierdo + O2 facial; suspender infusión de oxitocina si estaba corriendo.
3. 2 vías de grueso calibre (16G), muestras para hemograma + coagulación + pruebas cruzadas de 6 unidades.
4. Cristaloides/hemoderivados según necesidad; monitoreo continuo de signos vitales + CTG.
5. Preparar quirófano para cesárea de emergencia — nacimiento dentro de los 30 minutos de la decisión (Categoría 1), anticipando reanimación neonatal.
6. En inestabilidad hemodinámica: reanimación con fluidos/transfusión en paralelo a la preparación quirúrgica, sin esperar estabilización completa antes de operar.

Incisión: Pfannenstiel da buena exposición de segmento inferior/pelvis; incisión media vertical da mejor exposición para explorar toda la cavidad (incluido fondo uterino) — preferida si hay sufrimiento fetal + inestabilidad materna combinados.

Reparación vs. histerectomía: depende de extensión del daño, estabilidad de la paciente, deseo de fertilidad futura, experiencia del cirujano — si no se logra cierre y hemostasia adecuados → histerectomía (generalmente subtotal).

Complicaciones a manejar: atonía uterina concomitante (uterotónicos + suturas hemostáticas + balón intrauterino); lesión vesical si la laceración se extiende a vejiga, o lesión ureteral sospechada → interconsulta con urología.

Control de hemorragia post-extracción si persiste: empaquetamiento abdominal, ligadura de arterias uterinas, ligadura de art. ilíaca interna, agentes hemostáticos tópicos, cesárea-histerectomía como último recurso.

Anestesia general habitual; anestesia regional/espinal contraindicada si hay diátesis hemorrágica severa.

Diagnóstico antenatal por ecografía (Doppler color en la ruta cervical) permite cesárea electiva programada antes del inicio del trabajo de parto — supervivencia fetal >95% si diagnóstico antenatal + cesárea planificada, vs. mortalidad fetal ≥60% si se descubre intraparto.

• Timing de cesárea electiva: SMFM Consult Series #37 recomienda cesárea programada entre 34⁺⁰ y 37⁺⁶ semanas (GRADE 2C).
• Corticoides antenatales: considerar entre 28-32 semanas si hay riesgo de parto pretérmino urgente (GRADE 2C), no de rutina en asintomáticas; revisión 2023 sugiere administrarlos dentro de los 7 días previos al nacimiento programado.
• Hospitalización antenatal: propuesta desde 30-34 semanas en algunas series (GRADE 2C), pero evidencia insuficiente para ser estándar obligatorio — decisión individualizada.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: SMFM.

Sin placenta previa, el riesgo va de 0,24% a 6,74% según el número de cesáreas.

Signos ecográficos (ISUOG 2016): pérdida de la zona clara retroplacentaria, lagunas placentarias, adelgazamiento miometrial <1 mm, interrupción de la línea vesical, abombamiento placentario, masa exofítica focal; Doppler: hipervascularización útero-vesical o subplacentaria y vasos puente.

Manejo: centro de nivel III-IV con equipo multidisciplinario y banco de sangre; corticoides si <37 sem; ácido tranexámico al inicio; incisión uterina alejada de la placenta y cesárea-histerectomía con placenta in situ (no intentar desprenderla). Activar Código Rojo ante sangrado.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Jauniaux E et al. FIGO classification, Int J Gynaecol Obstet 2019 · FIGO — Classification of PAS disorders · Silver RM et al. Obstet Gynecol 2006;107:1226-32 · ACOG/SMFM OCC No. 7 · RCOG GTG 27b · ISUOG/EW-AIP 2016.

• Clasificación: oclusiva total, oclusiva parcial, marginal, lateral (>2 cm del OCI). Diagnóstico definitivo desde 32 sem.
• Expectante <34+0 sem con sangrado leve; desde 34+0, cesárea ante nuevo sangrado. El MSPBS menciona 35 sem en un capítulo; CaVeSal usa 34+0 por coherencia.
• Asintomática oclusiva: internación a las 36 y cesárea a las 37 (ACOG/SMFM: 36+0-37+6).
• Marginal en trabajo de parto: amniotomía y prueba vaginal con quirófano listo; lateral: parto vaginal posible.
• Tocolisis (híbrido): nifedipina solo con trabajo de parto pretérmino, sangrado leve y estabilidad; evitar con sangrado mayor, inestabilidad o compromiso fetal (RCOG GTG 63).
• Cesárea previa: descartar acretismo (cálculo en la calculadora prenatal CaVeSal).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS 2018 (p. 83).

• Feto muerto — observación: RCOG GTG 63, GPC Colombia 2013 y Universidad Nacional de Colombia: parto vaginal si la madre está estable, con amniotomía precoz y oxitocina.
• Tocolisis: opcional en desprendimiento leve <34 sem con madre estable y sin compromiso fetal, por decisión del obstetra senior, para completar la maduración (estudios observacionales).
• ≥34 sem en trabajo de parto avanzado: parto vaginal posible con amniotomía y monitoreo continuo (NHS Worcestershire).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Clínica Universidad de Navarra · Medway.

Inminencia: suspender uterotónicos, uteroinhibición aguda y cesárea urgente. Consumada: laparotomía; histerorrafia si no es extensa y la paciente está estable, histerectomía si es irreparable; explorar vejiga si hubo hematuria.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS 2018 · ACOG/SMFM · SMFM CS 44 · FIGO 2018.

• PAS programado: TXA 1 g, incisión alejada de la placenta, sin tracción ni uterotónicos, cesárea-histerectomía con placenta in situ.
• Conservador (focal, centros con experiencia): placenta in situ, resección en un tiempo, embolización arterial (FIGO 2018 conservador). El MSPBS incluye metotrexato; FIGO no lo recomienda. Balones ilíacos profilácticos: no de rutina.
• Vasa previa con sangrado tras RPM o patrón sinusoidal: cesárea inmediata.

• Inmediato (primeras 24h): máximo riesgo de HPP/4T's — monitoreo de signos vitales, retracción uterina (globo de seguridad de Pinard) y sangrado cada 15 min las primeras 2 h (MSPBS), luego cada 6 h — ver flujograma en la ficha 5.
• Mediato (día 2 al 7-10): inicio de la lactogénesis II, involución uterina intrapélvica progresiva (~1cm/día), loquios rubros/serosos.
• Tardío (día 11 al 42/6 semanas): retorno de los órganos genitales al estado pregrávido, resolución de loquios (alba), restablecimiento de la ovulación si no hay lactancia exclusiva.

Involución uterina: el fondo uterino no debe palparse por encima de la sínfisis del pubis desde el día 10-12 posparto.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: OMS 2022 (atención posnatal) · ACOG CO 736 (2018).

Cuidado perineal/herida quirúrgica: lavado con agua y jabón neutro, secado por contacto, vigilar infección/dehiscencia de episiorrafia o cesárea.

Definición (MSPBS): desde la salida del recién nacido hasta la expulsión de la placenta. Período de riesgo potencial de hemorragia.

Signos de desprendimiento: alargamiento del cordón · salida brusca de sangre · el útero asciende y se globuliza (Schröder) · el cordón no se retrae con la presión suprapúbica (Küstner). Ambos signos fueron positivos en el 98 % de las placentas desprendidas por ecografía.

La ecografía muestra que el desprendimiento suele empezar por el polo inferior; el mecanismo observado se define al salir por la vulva.

Tabla propia CaVeSal® · Basado en: MSPBS, Normas de Cuidados 2022, p. 69 · OMS/FIGO/ICM 2025, rec. 16, 30 y 31 · NICE NG235 (2023) · Herman et al., hallazgos ecográficos y clínicos del tercer período · El-Mowafi, GFMER — Schultze 80 % / Duncan 20 %. Cronómetro del alumbramiento en la calculadora →

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS, Normas de Cuidados 2022, pp. 69-71 · OMS 2018, cuidados intraparto, rec. 52, 55 y 56 · OMS/FIGO/ICM 2025, rec. 22. Control dinámico de 2 h en la calculadora →

Eje hormonal: prolactina (producción por succión) + oxitocina (eyección por contracción mioepitelial).

Agarre correcto: boca bien abierta, labio inferior evertido, abarca mayor parte de la areola inferior, mentón pegado al pecho, nariz libre.

Ingurgitación mamaria fisiológica: extracción manual previa de gotas para ablandar la areola, tomas frecuentes a libre demanda, compresas tibias breves antes de la toma + frío local post-toma.

Etiología: éstasis láctea + sobreinfección bacteriana; patógeno más frecuente Staphylococcus aureus (y S. epidermidis).

Clínica: dolor mamario intenso unilateral, eritema en cuña/cuadrante delimitado, calor local, induración, fiebre ≥38.5°C, síntomas pseudogripales.

1. Manejo inicial (TODO caso):
   • NUNCA suspender la lactancia — el vaciamiento frecuente y eficaz de la mama afectada es el pilar principal; la leche no es riesgo infeccioso para el lactante a término.
   • Compresas tibias pre-toma + frío post-toma.
   • Analgesia: Ibuprofeno 400-600mg VO c/8h o Paracetamol 500-1000mg VO c/6-8h.
   • Hidratación y reposo materno.
2. Reevaluar a las 12-24h — iniciar antibiótico SOLO SI hay síntomas sistémicos (fiebre >38.5°C, escalofríos, mialgias) O no hay mejoría clínica tras 12-24h de manejo no farmacológico optimizado.
3. Esquema antibiótico (10-14 días) si se cumple el criterio anterior:

   Escenario	Fármacos y dosis
   1ª línea (sensible a meticilina, ambulatorio)	Cefalexina 500mg VO c/6h; Cloxacilina/Dicloxacilina 500mg VO c/6h; Amoxicilina + Ác. Clavulánico 875/125mg VO c/8-12h
   Alergia a penicilinas/betalactámicos	Clindamicina 300mg VO c/6h; Eritromicina 500mg VO c/6h
   Sospecha SAMR	TMP/SMX 160/800mg VO c/12h (evitar si lactante <1 mes con ictericia) o Vancomicina IV si requiere hospitalización

   Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ABM Clinical Protocol #36 (2022) · OMS — Mastitis.

Sospecha clínica: masa fluctuante dolorosa persistente con eritema que no cede a 48-72h de ATB.

Criterios de derivación a urgencias/cirugía:

• Falla terapéutica (persistencia/empeoramiento tras 48-72h de ATB adecuado + vaciamiento efectivo).
• Signos de colección (masa fluctuante, indurada, piel suprayacente adelgazada/brillante).
• Afectación sistémica grave (fiebre refractaria >38.5°C, taquicardia, hipotensión, leucocitosis marcada, sospecha sepsis/SIRS).
• Complicaciones locales (isquemia, necrosis cutánea, extensión rápida del eritema, sospecha de mastitis granulomatosa/carcinoma inflamatorio — bandera de alarma oncológica).
• Dificultad técnica (imposibilidad de drenaje percutáneo guiado por imágenes en el centro).

Diagnóstico ecográfico (patrón oro): colección hipo/anecogénica, márgenes irregulares/microlobulados, pared engrosada e hipervascularizada al Doppler; contenido heterogéneo con ecos internos móviles, tabiques/septos, a veces niveles líquido-líquido o burbujas de gas; refuerzo acústico posterior; Doppler color avascular en el centro con vascularización periférica aumentada (halo inflamatorio); edema perilesional.

1. Aspiración con aguja fina/gruesa guiada por eco (1ª línea): colecciones <3-5cm, piel íntegra sin necrosis. Aguja 16G-18G + jeringa 10-20mL bajo eco, aspiración completa + lavado con suero salino. Puede repetirse c/48-72h si recidiva (tasa de éxito >85-90%). Siempre cultivo (aerobios, anaerobios, antibiograma).
2. Drenaje percutáneo con catéter: abscesos ≥3-5cm o recidiva rápida tras aspiración simple. Catéter pigtail 8-12Fr guiado por eco, lavados diarios, retiro cuando el débito <10-15mL/24h y la cavidad colapse.
3. Incisión y drenaje quirúrgico abierto: fracaso del drenaje percutáneo/aspiración repetida, abscesos multiloculados extensos o compromiso cutáneo con necrosis/isquemia. Incisión curvilínea respetando líneas de Langer (o periareolar), debridamiento digital suave, lavado + drenaje pasivo (Penrose o gasa iodoformada) para cierre por segunda intención.

No suspender la lactancia; mantener el vaciamiento del pecho afectado.

• Si la boca del lactante NO contacta directamente con la herida/drenaje/zona infectada → succión directa segura.
• Si la incisión/drenaje compromete la areola o el pezón → extracción mecánica/manual, amamantar con el pecho contralateral no afectado mientras hay contaminación visible con pus.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: MSPBS/DGPS Paraguay, «El tiempo es vida» (modelo ICT, material de capacitación) · Guía de Código Rojo Materno y Neonatal MSPBS, 2.ª ed. (2021).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Cresswell et al., Lancet Glob Health 2025 · WHO, Trends in Maternal Mortality 2000-2023

• Demora 1: en buscar ayuda.
• Demora 2: en llegar a ser asistida.
• Demora 3: en recibir tratamiento adecuado.
• Equivalen a retraso en identificar, compensar y tratar/trasladar, cada uno vinculado a la caída de sobrevida.
• Fisiopatología: choque hipovolémico con CID y redistribución periférica (cardio-torácica por simpático; periférica por parasimpático).

Contexto global: causas de muerte materna — hemorragia ~27%, trastornos hipertensivos ~14%, sepsis ~11% (Cresswell et al., Lancet Glob Health 2025). En 2023 hubo ~260.000 muertes maternas (≈1 cada 2 minutos), RMM global 197/100.000 nacidos vivos, 40% menos que en 2000 (WHO, Trends in Maternal Mortality 2000-2023).

Modelo de las 3 demoras: Thaddeus & Maine 1994. Versión gráfica oficial MSPBS/DGPS Paraguay.

• Aplicar la Escala de Alerta Precoz Obstétrica (EAPO) y activar el cronómetro.
• Buscar signos de SDMO (Síndrome de Disfunción Multiorgánica): anormalidad funcional grave y adquirida de al menos 2 sistemas orgánicos; criterio de detección temprana de morbilidad materna extrema/near-miss.
• Definir la causa: hemorragia (4T's), estado hipertensivo grave o infección.

Definición de SDMO adoptada según la literatura obstétrica latinoamericana (Rev Méd IMSS).

5 pasos base: pedir ayuda · 2 vías periféricas · oxigenoterapia · sondar la vejiga · evitar hipotermia.

Versión detallada (8 pasos):

1. Pida ayuda.
2. Controle la permeabilidad de la vía aérea.
3. Administre oxígeno.
4. Canalice 2 venas con catéter N° 14, 16 o 18.
5. Hidratación parenteral con suero fisiológico: mantener PAS >90 mmHg y diuresis >30 mL/h (o >0,5 mL/kg/h); en hipertensión, mantener PAD >90 mmHg.
6. Sonda vesical y control de diuresis.
7. Cubrir con manta para evitar hipotermia.
8. Controlar signos vitales en la Escala de Alerta del Código Rojo cada 5-10 min.

Meta de diuresis: >0,5 mL/kg/h (estándar clínico internacional, WHO/StatPearls) o >30 mL/h (MSPBS/DGPS); se muestran ambos con su fuente.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ATLS · Plaat F (clasificación adaptada a obstetricia) · OMS 2025.

Intervención según respuesta: mejoría sostenida → ninguna adicional; mejoría parcial → retos de volumen; sin mejoría → hemoderivados + cirugía; ninguna respuesta → control quirúrgico inmediato.

No dar cargas predeterminadas de 1-2 L ni usar fórmulas de reposición. Bolos de 500 mL de cristaloides IV a 39 °C; valorar pulso radial y sensorio. Cristaloides isotónicos sobre coloides (OMS 2025, Rec. 28).

1. Masaje uterino externo continuo y permanente durante todo el manejo, hasta que el sangrado ceda.
2. Masaje bimanual ≥20 min o hasta que cese el sangrado, si el masaje externo fue ineficaz; más uterotónicos, globo de seguridad de Pinard y ácido tranexámico.
3. Continuar la compresión bimanual hasta que el sangrado se detenga (sin sangrado al liberar la compresión y útero contraído).
4. Compresión de la aorta abdominal: puño cerrado (pulgar fuera), presión hacia abajo justo sobre el ombligo y ligeramente a la izquierda.
5. Intervención quirúrgica inmediata si no se recupera la tonicidad: sutura de compresión B-Lynch o histerectomía obstétrica.

Técnica concordante con WHO, Managing Complications in Pregnancy and Childbirth, 2.ª ed. 2017.

• Oxitocina IM: 10 UI si no hay vía instalada.
• Oxitocina EV: 5 UI lento en 5 min; repetible a los 5 min hasta un máximo de 10 UI.
• Mantenimiento EV: 20 UI en 500 cc de SF en 4 h (80 mUI/min = 42 gotas/min = 126 cc/h por bomba).
• Misoprostol 800 µg SL como 3.ª opción si no hay oxitocina ni ergonovina.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: OMS · FIGO 2022 · ACOG.

Contraindicada en hipertensión, preeclampsia/eclampsia y cardiopatía. Indicada si la oxitocina no está disponible o su respuesta es insuficiente tras 30 min.

Profilaxis antibiótica tras la corrección (dosis única, junto con oxitocina para evitar recidiva):

• Ampicilina 2 g IV + Metronidazol 500 mg IV, o
• Cefazolina 1 g IV + Metronidazol 500 mg IV (alergia a penicilina).

Ligadura vascular: la ligadura bilateral de arterias uterinas (O'Leary) es la 1.ª opción quirúrgica conservadora (más simple, rápida, eficacia inmediata ~80-90%); la ligadura de arterias hipogástricas (ilíacas internas) es más compleja (riesgo ureteral/venoso, eficacia ~65-70%) y queda reservada para falla de la anterior. Variantes: técnica Posadas (desarterialización selectiva posterior de uterinas y tubarias internas, serie de 750 casos) y Tsirulnikov (triple ligadura de redondos, útero-ováricos y uterinas). Puente vaginal: técnica Zea (INPer — técnica Zea).

La jerarquía refleja facilidad técnica y perfil de riesgo, no una superioridad absoluta de eficacia (FIGO/WHO).

• Relación 1:1:1 — GRE 6 U : PFC 6 U : 1 aféresis (o 6 U) de plaquetas.
• Crioprecipitado 10-20 unidades.
• Concentrado de fibrinógeno 2 g.
• Ácido tranexámico 1 g.
• Fibrinógeno <2 g/L: factor de riesgo independiente de HPP masiva, OR 12,0 (IC95% 2,6-56,1) (Cortet et al., Br J Anaesth 2012); entre 2 y 3 g/L, OR 1,90 (1,16-3,09).

Revisiones de respaldo: Butwick, Int J Obstet Anesth 2013;22:87-91 · Pacheco et al., AJOG 2011;205(6):526-532.

Tabla propia CaVeSal® · Contenido autoral del Dr. Carlos Vera Salerno («Emergencias Obstétricas 2025»).

Contenido autoral: Dr. Carlos Vera Salerno, «Emergencias Obstétricas 2025». Complementa el reparto por zona corporal.

Evaluar y tratar en orden; si la paciente empeora, volver a «x». Las tareas se reparten en simultáneo entre los miembros del equipo.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: StatPearls — Trauma Assessment (xABCDE, ATLS 11.ª ed.) · ACS — lanzamiento de ATLS 11 · Victorian State Trauma System — Obstetric Trauma Guideline v2.0, pp. 7-9 y 11 · Krywko DM et al. StatPearls — Pregnancy Trauma · Frimley Health — Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium (ABCDE) · Heras A. — Checklist Preeclampsia.

• FAST positivo en la gestante inestable = hallazgo significativo. Si está estable, puede hacerse en la revisión secundaria, idealmente por un segundo operador.
• Rendimiento para líquido libre: sensibilidad 61 % y especificidad 94 % en gestantes (frente a 71 % y 97 % en no gestantes). Un FAST negativo no descarta sangrado.
• La ecografía tiene baja sensibilidad para el desprendimiento placentario: no sirve para descartarlo.
• Preeclampsia severa: el patrón B se asoció a presiones de llenado elevadas. Restringir líquidos (estudio piloto, n = 20).
• Hematoma subcapsular: ecografía al lado de la cama en la paciente inestable; TC si está estable.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Victorian Obstetric Trauma Guideline v2.0, pp. 8 y 15 · OpenAnesthesia — Obstetric Trauma · Zieleskiewicz L et al. Anesthesiology 2014;120(4):906-914 · Rotura hepática en HELLP, reporte de caso (PMC) · Hematoma subcapsular hepático en HELLP (PMC).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Guía de Código Rojo Materno y Neonatal MSPBS, 2.ª ed. (2021), pp. 32-33, 39, 70 y 124-126 · WHO-PQ — ficha técnica de sulfato de magnesio (RH086) · Victorian Obstetric Trauma Guideline v2.0, p. 11.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: OPS/OMS — Clasificación de Robson: manual de aplicación (2018).

Se clasifica con 6 variables: paridad, cesárea previa, inicio del parto, número de fetos, presentación/situación y EG. Grupos mutuamente excluyentes. Los grupos 1, 2 y 5 suelen concentrar la mayoría de las cesáreas y son el blanco de las estrategias de reducción. Fuente: OPS/OMS — Clasificación de Robson: manual de aplicación (2018).

Tabla propia CaVeSal® · Basada en: OPS/OMS — Clasificación de Robson: manual de aplicación (2018).

Clasificación al ingreso y uso en tiempo real

• Se aplica a todas las mujeres al ingresar para el parto, en forma prospectiva: cada mujer recibe su grupo al ingreso y se sigue hasta el resultado (OMS — Plataforma Robson; manual de aplicación OMS).
• El uso en tiempo real es institucional: se registra cada parto a medida que ocurre para seguir la tasa de cesáreas por grupo y planificar acciones (experiencia de mejora de calidad). La OMS ofrece una plataforma donde los hospitales cargan esos datos (Boletín de la OMS).
• Informe estándar por grupo: número de cesáreas, número de mujeres, tamaño del grupo, tasa de cesárea del grupo, contribución absoluta y contribución relativa a la tasa global (tabla de informe Robson).
• Robson no evalúa si una cesárea estuvo bien indicada: para eso hace falta una auditoría de indicaciones.
• En CaVeSal®: la Calculadora Prenatal muestra el grupo probable (pronóstico); la calculadora de Emergencias asigna el grupo al ingreso con la conducta intraparto (pestaña Parto).

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: fuentes indicadas en cada grupo · OPS/OMS — Clasificación de Robson (2018).

La maduración pulmonar, la neuroprotección con sulfato de magnesio, la tocolisis y la RPM siguen las conductas ya establecidas en sus fichas de esta guía y en la calculadora. No reemplaza el juicio clínico.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: StatPearls — Bishop Score.

Variante: Bishop modificado (Calder) sustituye borramiento por longitud cervical (cm). Cuello desfavorable → maduración cervical (misoprostol, sonda Foley) antes de la oxitocina. Fuente: StatPearls — Bishop Score.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: Gordijn SJ et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48(3):333-9 · Hospital Universitario Virgen de las Nieves — Protocolo CIR (2025) · Valenti EA et al. Actualización de Consenso FASGO 2017: RCIU · Maternidad Sardá — GPC Restricción de Crecimiento Intrauterino.

Se subdivide en precoz (<32 sem) y tardío (≥32 sem). Fuentes: consenso Delphi (Gordijn 2016) · protocolo CIR HUVN · FASGO 2017 · SARDA.

Algoritmo propio CaVeSal® · Basado en: ACOG PB 216 (2020) · RCOG GTG 42 (2018, distocia de hombros).

Macrosomía: ≥4000 g (algunas guías reservan el término para ≥4500 g); GEG: PFE ≥p90. En nuestro medio, considerar el antecedente desde 4000 g. Fuentes: ACOG PB 216 (2020) · RCOG GTG 42 (2018, distocia de hombros).

• Talla <145-150 cm no es indicación de cesárea (OMS 2018, FIGO, ACOG): es un factor de alerta biomecánico; permitir prueba de parto con partograma estricto y, si existe, ecografía intraparto.
• MSPBS: talla <145 cm → referencia a ortopedia y genética (posible displasia esquelética), no criterio de vía de parto.
• La DCP se diagnostica intraparto: dinámica adecuada (3-5/10 min, >2-4 h), dilatación ≥5-6 cm y falta de progreso de la dilatación o del descenso. Signos: edema de cuello, caput exuberante con cabalgamiento, asinclitismo persistente. Confirmada → cesárea.
• PFE ≥4000 g + talla baja → alerta reforzada de vigilancia de DCP, no cesárea automática.

Fuentes: WHO Intrapartum care 2018 · MSPBS Manual Nacional Prenatal · ACOG PB 216 · Williams Obstetrics 26.ª ed. (2022) · Caldwell-Moloy 1933 (tipos de pelvis).